從典型病案談鎮痛藥的臨床使用

杜冷丁(dolantin)又名哌替啶(pethidine)，是人工合成的麻醉鎮痛藥物。長期使用杜冷丁會產生依賴性，使用過量可引起中毒甚至死亡。在我國杜冷丁是被列為嚴格管制的麻醉藥品。近年來鹽酸哌替啶是中樞性鎮痛藥物，其鎮痛效果明顯。肌內注射鹽酸哌替啶后5～10分鐘血漿濃度達到峰值，其主要不良反應眩暈、口干、出汗、惡心，大劑量運用可導致呼吸抑制，患者肌注哌替啶50mg，結果心跳呼吸驟停，經積極搶救后，心跳恢復，但自主呼吸始終未恢復，經過15天的搶救治療無效，患者臨床死亡，結果造成醫療糾紛，現報告如下。

病歷資料

患者，女，20歲，主因“間歇性頭頸部疼痛8個月余，加重1天”，于2010年1月28日18點55分入院，于19點15分肌注杜冷丁50mg以止痛，3分鐘后家屬訴患者面色青紫，呼吸困難，到病床前發現患者呼吸心跳驟停，立即予持續的心肺腦復蘇術，行CPCR術后，現患者處于深昏迷狀態，無自主呼吸，由呼吸機輔助呼吸，多巴胺持續大量泵入，但血壓較低，在85/46㎜Hg左右波動，升不上去。而尿量較多9000ml。心電圖示：竇律過速，電軸正常，ECT示：頻發房早。床頭胸片示：右肺內異常改變，考慮滲出性改變。血常規示：白細胞17.49×109/L，中性細胞比率(NEUT%)82.20%，淋巴細胞比率(LYMPH%)14.40%，單核細胞比率(MONO%)2.60%，嗜酸性粒細胞比率(EO%)0.2%，嗜堿性粒細胞比率(BASO%)0.6%，中性細胞數(NEU7#)14.37×109/L，嗜堿性粒細胞(BASO#)0.11×109/L，紅細胞(RBC)3.64×1012/L，血紅蛋白(HGB)119g/L，紅細胞平均體積(MCV)102.50fL；平均血紅蛋白量(MCH)32.60Pg，平均血紅蛋白濃度(MCHC)318.00g/L；血生化示：葡萄糖(GLU)35.70mmol/L，尿酸(UA)367μmol/L，二氧化碳結合力C02cp)10.4mmol/L，總蛋白(TP)51.0g/L，白蛋白(ALB)29.0g/L；谷丙轉氨酶(ALT)185U/L，谷草轉氨酶(AST)153U/L，乳酸脫氫酶(LDH)353U/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)159U/L；鈣(Ca)1.79mmol/L；血漿凝血酶原時間(PT)25.00sec；血漿凝血酶時間(TT)16.40sec；國際標準化比值(INR)(手工INR)2.07；血氣分析示：pH 7.02，BE -19.2mmol/L；鉀(K)5.4mmol/L；鈉(Na)120mmol/L；氯(Cl)95mmol/L。因該患者年級尚輕，且家屬自訴既往除間歇性頭頸部疼痛外，無特殊病史，故進行了全院的大會診，會診結果如下：從家屬訴說既往無病史，從患者主訴頭頸部劇烈疼痛的病情來看：①考慮為蛛網膜下腔出血，明確診斷行頭顱CT檢查。②另外要考慮對杜冷丁藥物高度過敏的情況。在呼吸機輔助呼吸的情況下，行頭顱CT檢查示：左側顳、頂葉巨大占位，密度均勻，邊緣不規則，大小約8cm×8cm×6cm，腦干邊界受壓不清，據我院及省內著名的神經內科及外科專家會診，在詳細了解病情的情況下，一致認為在此基礎上，1針杜冷丁，盡管只有50mg肌注，卻造成血壓的急劇下降，顱內壓的快速下降，導致枕骨大骨疝及顳葉鉤回疝，抑制延髓呼吸中樞，導致心跳呼吸驟停，造成了嚴重的不良反應，讓人追悔莫及。

討 論

杜冷丁是一種臨床應用的合成鎮痛藥。杜冷丁連續使用可成癮，連續使用1～2周便可產生藥物依賴性。研究表明，這種依賴性以心理為主，生理為輔，但兩者都比嗎啡的依賴性弱。停藥時出現的戒斷癥狀主要有精神萎靡不振、全身不適、流淚流涕、嘔吐，腹瀉、失眠，嚴重者也會產生虛脫。一旦停藥后則會產生相似于嗎啡戒斷后的戒斷綜合征。杜冷丁成癮的患者部分是因為治療某些疾病而逐漸上癮的，屬于處方藥成癮，不屬于吸毒。以前，杜冷丁成癮的治療一般只有替代療法，但療效很差，復發率高達95%以上。

無論在什么情況下，臨床醫生都需詳細的了解病情，追問病史，做全面的體查后，再選擇藥物，對某些患者來說明確的診斷比盲目的治療更重要，尤其疼痛的患者更應該了解清楚是什么與原因造成的疼痛；作為臨床大夫，應該熟悉疼痛三階梯治療原則，從非阿片類藥物逐步向強阿片類藥物過度，盡量達到疼痛程度與用藥量成正比，雖然嗎啡易產生呼吸抑制作用，但是治療疼痛時，只要嗎啡的劑量與疼痛的程度相適應，臨床觀察一般都不會產生呼吸抑制，這是因為疼痛本身對嗎啡的呼吸抑制作用具有拮抗性；又因哌替啶鎮痛強度僅為嗎啡的1/10，作用持續時間為嗎啡的1/2～3/4，且成癮性較其他阿片類鎮痛藥強，故目前國際上對于患者的維持鎮痛治療，已基本棄用度杜冷丁，而將嗎啡作為大部分情況下維持鎮痛治療的一線藥物，所以在臨床上鎮痛藥物盡量做到個體化，用藥劑量根據實際需要，在確保止痛的前提下，藥物劑量由小到大，達到止痛為止，通過對ICU年齡70～95歲骨折術后患者的觀察來看，術后當天以0.8mg/小時持續微量泵泵入，鎮痛后再配合小劑量的鎮靜劑如咪唑達侖以0.8mg/小時持續泵入的情況下大約90%以上的患者夜間可以安靜入睡，沒有疼痛及躁動的反應，且微量泵入的情況下可隨時調整劑量，而無呼吸抑制的擔憂；按時用藥，制定適當的給藥時間：對慢性持續疼痛，應依藥物不同的藥代動力學特點，制定合適的給藥間期。定時給藥不僅可提高鎮痛效果，還可減少不良反應。比如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮痛作用可在用藥后1小時出現，2～3小時達高峰，持續作用12小時；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內起效，持續1～2小時；芬太尼透皮貼劑的鎮痛作用在6～12小時起效，持續72小時，每3天給藥1次。所以定時給藥是非常重要的。注意具體細節，對使用止痛藥的患者，應注意監護呼吸，血壓及血氧飽和度，尤其應注意呼吸的頻率及深淺，血氧飽和度的高低。