分析透析器殘血的原因及處理

透析器殘血是指透析結束回血后透析器內滯血、凝血而顯著影響透析清除效果，造成患者血液流失、貧血、組織缺血、缺氧，是透析患者的心血管并發癥的獨立危險因素，與透析患者的生活質量及生存率密切相關。為了減少患者的血液丟失量，增強透析效果，將近年來的透析資料進行整理分析并提出相應的處理措施，現報告如下。

資料與方法

2009年3月～2011年3月收治透析患者30例，男20例，女10例，年齡22～78歲，平均51歲。原發病包括：糖尿病腎病12例，高血壓腎損害10例，慢性腎小球腎炎6例，梗阻性腎病2例，其中有機磷農藥中毒2例。

方法：采用金寶血液透析機95S和200S、聚砜膜、合成膜空心纖維透析器，標準碳酸鹽透析。透析3次/周21例，透析2次/周7例，透析1次/周2例。透析4～5小時/次，血流量200～250ml/分，透析液流量500ml/分，部分患者間斷性血液透析并濾過(HDF)，床旁血液灌流(HP)5例次，HD+HP 12例次。抗凝劑采用肝素鈉、低分子肝素鈉。抗凝方法選用全身肝素化，間歇給藥法，無肝素透析。透析通道選擇動靜脈內瘺，留置導管。

結 果

經過精心準備，患者無1例出現透析器殘血，均順利完成透析。

討 論

原因分析：⑴透析器生物相容性：相容性差的透析膜容易激活凝血系統。血漿蛋白吸附在透析膜和血液管路內壁上，導致內源性凝血系統激活。當纖維蛋白原厚度＞200μm，其表面增加血小板黏附性，引起血小板聚集和磷脂等凝血因子釋放。凝血酶也吸附在透析膜上，進一步增強血小板黏附與聚集。血小板與異物表面接觸后→釋放血小板因子→放大了經典凝血途徑→白細胞、紅細胞黏附→血栓形成。⑵透析操作過程中引起凝血的因素：①透析器預沖：透析器預沖不充分或預沖不合格導致透析器中留有氣泡；肝素輸注管路未預沖或預沖不充分。②肝素應用：持續輸注時肝素泵設置不正確；首劑量不足；肝素泵啟動延遲；肝素輸注管路上的夾子未打開；給予首劑量后全身肝素化時間不足。③血管通路：由于穿刺針、導管位置不佳或低血壓引起的血流量不足；穿刺針或止血帶位置不佳引起的管路過度再循環；血流量不足或機器報警而頻繁中斷血流。④透析過程中從管路內輸注血漿或血液制品、脂肪制劑、使用動靜脈壺空氣暴露、氣泡形成、血液震蕩。⑶透析患者自身因素：合并高血壓、糖尿病患者血液黏稠度較高，合并感染時，凝血功能亢進，可使血液處于高凝狀態。透析間期體質量增加較多，超濾后血液濃縮，血液黏稠度也隨之增高。⑷抗凝方法：有活動性出血、出血危險性大或有肝素使用禁忌證患者選用無肝素透析。此方法發生凝血率約5%。⑸應用EPO，使機體血紅蛋白維持較高水平，血液黏稠度增高導致透析器滯血。

處理：①選擇生物相容性較好的濾器，如聚砜膜透析器。②嚴格遵守操作規范，熟練掌握操作技術，管路濾器沖洗充分排氣；建立通暢的血管通路，提供充分的血流量。③透析前充分了解病情，了解出凝血情況，正確掌握肝素用量。選擇無肝素透析時定時生理鹽水100～200ml沖洗。④做好健康指導，控制透析間期體質量，制訂體液平衡計劃，均勻超濾。⑤置換液及超濾量不易太快太多，以免血液過度濃縮而凝血。⑥避免循環管路輸血液或血液制品、脂肪制劑等。⑦置換液補充最好采用前稀釋法。置換液在透析濾過器的動脈口之前輸入，使血液稀釋后進入透析濾過器不易凝血。⑧密切觀察跨膜壓，若有增高及時處理。⑨加強并發癥觀察，定時檢查血生化、血細胞分析，及時糾正炎性反應狀態。

透析器殘血是引起維持性血液透析尿毒癥患者常見的貧血原因之一。為了減少患者的血液丟失量，每次透析結束時應盡量把體外循環的血液輸入體內，因此要特別減少透析器中的殘血量。因此，在選擇合適的透析器、標準化抗凝、保證血流量等方法外還要嚴格遵守操作規范，熟練掌握操作技術，充分透析，提高透析效率，有助于延長患者的壽命，改善其生活質量。