直接橈動脈穿刺兩種穿刺方法進行血液透析體會

關鍵詞 橈動脈穿刺 血液透析 體會

隨著我科血液透析治療開展，血液透析患者來自本縣及鄰縣如德保、那坡、大新等，但由于大多數患者來自農村，經濟條件受限而未能行長期性血管通路—動靜脈內瘺，或出現各種急性并發癥，如高鉀血癥、急性左心衰、藥物中毒等急需透析，而有效的血管通路是血液透析順利進行的前提，因此將血管通路稱之為尿毒癥患者的生命線［1］，臨時血管通路首選橈動脈穿刺，現將289名血液透析患者采取兩種穿刺方法作比較，取得一定操作經驗，現總結如下。

資料與方法

2006年1月～2011年6月收治血液透析患者289例，男189例，女100例，年齡15～83歲。其中慢性腎功能不全253例，急性腎功能不全17例，農藥中毒3例，高鉀血癥12例，高尿酸血癥4例，采用直接橈動脈穿刺行血液透析3609次，其中“直接刺入動脈“法2190次。“兩段式”進針法1419次，同一患者不同治療時間可采取不同的穿刺方法，以避免因個體痛閾不同而影響對疼痛評價。

操作技巧：①操作前評估患者心理狀態、對疼痛耐受性、血管彈性、位置走向。②體位：取平臥位，頭部墊軟枕或略抬高，四肢自然平放，穿刺側腕部墊小枕頭，使手掌朝上，無助手者可用大膠布固定妥善，穿刺部位鋪無菌治療巾，不配合穿刺者有個助手。③穿刺點選擇：選橈動脈搏動較明顯一側。④穿刺技巧：操作者以拇指輕揉橈動脈2～3分鐘，摸清動脈走向、血管彈性，邊揉邊與患者交談，分散其注意力，緩解緊張心理，囑患者穿刺時張口深呼吸，全身放松，對皮膚彈性好、肌緊度高的年輕患者、血管位置較深，采用“直接刺入動脈法”，選橈動脈搏動最強處作為穿刺點后，囑助手握住患者穿刺側手掌并稍用力向下使手掌斜向內上方，以0.5%碘伏消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示、中、無名指皮膚，待消毒液干，向前繃緊皮膚，右手持預先以20ml注射器接16號人工腎臟穿刺針針翼，穿刺時夾子打開，針頭斜面向上，針頭與皮膚成40°～50°角，迅速刺入皮下，針尖斜面進入皮膚后，左手示指、中指和無名指再次確定動脈走行，在血管上方刺入動脈，進血管時速度應略快，有突破感或落空感時，見有沖擊力回血或搏動將針頭放低，與皮膚成15°～20°角，沿動脈走行平行進針少許即可固定針翼；對老年患者皮膚彈性差，皮下脂肪少、血管無支撐、易滑脫、血管硬、脆性大易穿破特點及血管表淺或方向感模糊患者，采用“兩段式”進針法：距橈動脈搏動最強下方0.5cm處為穿刺點，針頭與皮膚成15°～30°角先刺入皮下，在血管上方沿皮下淺行0.5cm，由淺入深，緩慢向前推進，穿入動脈，見有搏動鮮紅血液沖入接好注射器內；助手在一旁注意觀察注射器血液流出來速度，速度較快時即關閉穿刺針夾子，連接動脈管路引血上機，操作者左手固定針翼，右手以膠布固定針頭，針柄采用黏貼性極強抗過敏透氣膠布3條以“*”形固定，長8～9cm，寬2cm，第1條橫向固定左右針柄，黏貼時注意先黏貼一側皮膚，拉緊膠布至對側皮膚，這樣可使膠布處于緊張狀態，保證不松動［2］，邊固定邊注意觀察血流量，妥善后蓋上無菌紗布，穿刺肢體用繃帶或長膠布固定于床沿。

結 果

289例患者兩種穿刺方法比較，見表1。

兩者血流量均230ml/分以上，差異無顯著性意義，經臨床觀察，透析效果滿意，從表上可知，“直接刺入動脈”法可減輕患者疼痛，提高患者對穿刺滿意度：而“兩段式”進針法在皮下淺行，使皮下組織與血管受損傷面積增大，增加患者疼痛感。

討 論

患者因緊張和疼痛刺激而致血管痙攣較常見，穿刺前做好心理疏導，消除其緊張情緒。本組患者對疼痛均能忍受，未使用鎮靜劑或局麻藥，個別患者因穿刺時疼痛使血管痙攣影響血流量，經過心理護理后血管痙攣消失，血流量充足。操作前正確評估患者體質、血管情況。肥胖患者進針時角度加大，進針宜深；瘦小患者進針宜淺不宜深［3］，“直接刺入動脈”法穿刺進針角度稍大，在血管上方進針，使針頭與皮膚表面接觸面積變小，增大進針壓強，可減輕針頭對皮膚和血管的損傷，減少患者痛苦感，患者易接受，可避免因疼痛導致血管痙攣影響穿刺成功率與透析血流量。護士熟悉穿刺動脈的走行及臨近血管的解剖結構，心理素質良好，技術水平高。妥善固定穿刺部位與肢體，透析治療過程中須密切觀察穿刺部位是否滲血、腫脹與針頭滑脫等。固定穿刺部位是保證透析順利進行的關鍵，穿刺成功后，在傳統固定方法的基礎上，對于易滲血者加用無菌線繩及邦迪醫用創可貼，預防穿刺針眼滲血［4］。打結的無菌線繩可圍繞穿刺進針處，堵塞皮膚與穿刺針之間的空隙防止血液滲出。同時無菌線繩的網狀結構使流經此處的血液受阻逐步形成血凝塊，阻塞出血部位，達到止血的目的，邦迪醫用創可貼有加壓止血的作用。透析結束拔針后用彈力繃帶加壓包扎無菌紗布卷壓迫2～4小時。橈動脈位置表淺，走行平直，搏動明顯，觸摸方便，且在肌腱周圍脂肪少，組織緊密，血管不易滑動，易穿刺和固定［5］，適合經濟條件差及動、靜脈內瘺術失敗患者，對于急需透析的患者也有積極意義。在穿刺技巧上針對不同的個體差異、血管位置深淺等采取不同的進針角度及穿刺方法，“直接刺入動脈”法成功率高，患者痛苦少，血流量充足，透析效果好，滿意度高。

參考文獻

1 伍麗珍，邱晶，王維紅.連續性血液凈化驗在危重病患者救治中的護理［Ｊ］.中華現代護理，2006，12(16):1511-1512.

2 黃冬暖.橈動脈直接穿刺行血液透析的體會［Ｊ］.當代護士，2005，11:53-54.

3 王媛，羅小娟，黃國紅.血液透析直接穿刺動脈的操作與護理體會［Ｊ］.臨床和實驗醫學雜志，2007，2:183.

4 王云燕，余紅艷.減輕周圍靜脈穿刺疼痛方法及技術的研究進展［Ｊ］.中國實用護理雜志，2005，21(8):72-74.

5 劉文靜，莊敏.橈動脈穿刺行血氣分析的方法與體會［Ｊ］.齊魯護理雜志，2005，11(20):1514.