中風后肩關節半脫位的診治

摘要：肩關節半脫位通常是指盂肱關節的失穩或半脫位，是腦卒中患者常見并發癥，也是制約偏癱患者上肢功能恢復的重要原因之一。目前其治療主要應用運動療法、電刺激療法、針灸推拿等綜合康復治療。本文就卒中后肩關節半脫位的發病機制、診斷、防治及療效評估等作一綜述。

關鍵詞：中風后 肩關節半脫位 診斷 防治

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）12-0001-03

腦卒中后機體運動功能的恢復仍是當代醫學所面臨的一大挑戰，其中卒中后肩痛是一重要功能障礙。肩關節半脫位（glenohumoral subluxation，GHS）是引發肩痛的重要因素，其他神經肌肉功能障礙，包括肌張力異常（痙攣或軟癱）、感覺異常等亦可誘發肩痛。因卒中后GHS于腦血管意外發生2周后即可起病，而臨床癥狀往往在2～3個月后方得以充分表現，不同地域報道其發生率差異較大，一般為17～81%^[1]，故早期診斷、及時治療對卒中患者的康復有著重要意義。本文就卒中后GHS的發病機制、診斷、防治及療效評估等方面作一簡單綜述。

1 卒中后GHS的發生機制

1.1 肩關節周圍肌肉松弛。肩關節為全身最靈活的關節，屬球窩關節，可作三軸性運動，主要依靠其周圍的肌肉、肌腱及韌帶來維持關節的穩定性。在卒中早期，患側肌張力下降，維持肩關節穩定的三角肌、岡上肌等發生癱瘓，無法將肱骨頭很好地固定在肩關節盂內，導致GHS的發生率明顯升高。此時，若患側上肢未能得到有力的支撐，患肢自身的垂直重量、不正確的睡姿以及不恰當的搬運對患肢的牽拉等均可造成GHS^[2]。

1.2 肩胛骨下旋位。國外有學者指出患側癱瘓的前鋸肌和斜方肌無法有效支撐肩胛骨導致肩胛骨處于下旋位，并認為GHS是受關節周圍肌肉軟癱與肩胛骨下旋共同影響的結果^[3]。但目前對此推斷尚有爭議，也有學者認為GHS與肩胛骨的位置并無顯著關系^[4]。

值得一提的是，并非所有GHS患者都有肩痛表現，GHS與偏癱后肩痛的關系尚存爭議，鑒于各地域檢測手段與評估方法的差異，目前尚缺乏大規模臨床試驗來證實這一結論^[5，6]。

2 卒中后GHS的臨床表現與診斷

卒中后GHS的主要臨床表現為肩胛帶下降，肩關節腔向下傾斜，嚴重者在肩峰與肱骨頭之間可出現凹陷，輕者可用觸診方法觸及凹陷；患側肩胛骨下角的位置較健側低，患側呈翼狀肩。目前我國對GHS的診斷主要參照中國康復醫學診療規范中的GHS診斷標準：患者取坐位，GHS時肩峰下沉或可觸及凹陷；肩關節正位片示患側肩峰與肱骨頭之間的間隙>14mm或患側上述間隙比健側寬10mm，上肢下垂時可感到肩部不適或疼痛，若將上肢被動托起時，疼痛或不適減輕^[7]。

目前國際上對于卒中后GHS尚缺乏統一的定義，但其檢測方法無外乎觸診法、人體測量學方法和放射學方法。應用示指觸診肩峰與肱骨頭之間凹陷并以橫指距離判斷其脫位程度是一簡單而可靠的檢查方法。用帶有刻度的量規分別測量雙側肩峰與肱骨頭間距離并加以比較（即人體測量學方法）則更為敏感與精確。應用X線檢測GHS多需直立位或坐位投影，否則易漏診；而嚴重腦血管意外患者早期往往無法做到直立位或坐位，故有研究提示肱骨頭與肩關節盂之間的V型間隙可提示GHS的早期表現^[1]。此外隨著數字化技術與三維成像技術的不斷成熟，現代影像學對GHS診斷的敏感性與特異性均得以很大提高。

3 卒中后GHS的防治

3.1 良好的功能體位?；紓壬现己玫墓δ芪皇侵委熥渲泻蠹缤醇邦A防GHS的一個重要因素，亦能最大程度減小肌攣縮的發生^[8]。目前雖無關于良肢位的統一標準，但一般以患側上肢適當前屈與外展為基本原則。仰臥位時，患側肩胛骨下需墊枕使其處于前屈位；健側臥位時，患側肩胛骨前屈同時掌心向健側；患側臥位時，患側上肢伸直和肩胛骨前伸，掌心向健側。患者在坐位時，患側肘部、腕部和手應有良好的支撐，避免患側上肢向下拖垂^[9]。總之，良肢位的擺放應使松弛的肩關節相對穩定，使肱骨頭不易向下或向側方移動。

3.2 恰當的外固定法。應用三角巾或吊帶將患側上肢托起，減輕肩關節負荷，從而預防GHS的發生，直立位時另有夾板、繃帶、8字支撐帶等固定方法。盡管三角巾或吊帶等會造成前臂屈曲內收，限制上肢的活動，甚至加劇肌肉攣縮等，但其仍為直立位或搬動時的有效支撐方法。近年來，國外又設計了多種固定裝置，如GivMohr吊帶，Henderson吊帶，Harris吊帶，Rolyan肱骨套等，均得到滿意效果，其中Rolyan肱骨套可模仿三角肌作用有效固定肱骨頭，使得肩關節適度外旋，最有利于防止GHS^[10，11]。然而研究數據表明在卒中不同階段應根據患者不同情況選擇合適的固定方式，以優化治療減少GHS發生。Griffin等^[12]認為通過strapping療法（皮帶固定治療）可預防或減少GHS的發生，增進感覺刺激。該治療方法需由專業醫師操作，并定期更換以免發生皮膚過敏。需要指出的是當周圍肌肉的張力逐步恢復，GHS發生的幾率下降時，應及時終止吊帶或其他固定裝置的應用。

3.3 運動療法。卒中后早期，偏癱患者肩關節的活動度經常喪失。Snels等^[13]建議應該盡早開始預防治療，通常在卒中后1～2天開始，通過早期被動關節活動來維持上肢支持和關節活動范圍，預防肌肉攣縮與廢用性萎縮。然而不恰當的肢體運動將導致肩痛甚至肩關節損傷。一般認為，老年患者肩關節活動范圍相對較小，其適宜的運動范圍為內屈100°，外展90°，外旋30°，內旋70°^[1]。此外在被動運動之前首先應降低肌張力，如當肌肉痙攣導致肩關節內旋時，應先通過被動運動改變其痙攣狀態，再行肩關節外展的訓練；GHS時則應先予復位，再做被動運動，以免牽拉進一步損傷肩關節囊。

主動運動在GHS的治療中也具有重要意義，在保持肩胛骨正確位置的前提下，活動患肢對功能恢復具有顯著促進作用。但應避免各類能引起患者疼痛的活動及體位。在無痛范圍內盡可能做前臂的旋后動作，臥位時的上肢上舉練習也有利于靜脈回流。目前常見的運動方式主要有Bobath式^{[14，15]}與Brunnstrom式^[16]。前者主張按照正常個體發育順序，通過利用正常的自發性姿勢反射和平衡反應來調節肌張力，誘發正常的運動反應。而后者采用各種原始反射和運動模式誘發出聯帶運動，進而促進隨意運動恢復的方法。具體運動方法包括誘發患側肩關節屈曲訓練、肩胛上提訓練與患側負重訓練、恢復關節的鎖定機制等。誘發患側肩關節屈曲應用健側肢體主動輔助患肢進行活動，雙上肢伸展充分上舉、屈曲、前伸活動，不宜太快，過度伸拉；通過肩胛帶抗阻上提訓練和患側負重訓練等，有效提高肩胛提肌、崗上肌、三角肌等肌肉的張力，充分發揮肩關節周圍穩定肌群固定肩關節的作用，減少偏癱患者患側的廢用、誤用綜合征^[17]；通過患肢保持前伸的訓練，即上臂內收時關節囊上部及喙肱韌帶緊張，被動阻止了肱骨頭向側方移動，也就防止了向下脫位，恢復肩胛骨的“鎖定機制”，增強肩胛帶的穩定性和肩關節周圍肌群的肌力，從而改善GHS。總之應在保護肩關節正確位置的前提下，盡早進行患肢的功能訓練，防止肌肉攣縮及肱骨頭滑脫。

3.4 電神經肌肉刺激（Electrical neuromuscular stimulation，ENS）ENS主要通過對機體表層電流刺激，引發肌肉收縮促進肌肉康復。其中最常用的兩種方法為功能性電刺激（functional electrical stimulation，FES）和經皮電神經刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS），后者電流強度較低，而頻率則高于前者。治療部位多集中在岡上肌與三角肌，6小時/天，5天/周，6周為1療程，電刺激頻率多設置在35～50Hz^[18]。電刺激的治療機制在于恰當的電流刺激肌肉運動點會通過完好的周圍神經-肌肉系統引發確切良好的肌肉收縮，低頻電刺激引發的肌肉收縮是一種半主動運動，能促進肌張力的恢復，并通過傳導肌肉收縮關節運動產生本體覺、位置覺等深感覺；刺激皮膚而產生淺感覺，降低了病人對偏癱肢體的忽略現象，從而恢復肩關節的鎖定機制，達到預防及治療腦卒中后GHS及肩痛目的。目前國內外均有相關文獻證實ENS有助于恢復肩關節周圍肌肉張力，治療及預防GHS^[19-22]。一個包括7個臨床實驗的Meta分析結果顯示，經皮電刺激結合傳統方法治療肩關節半脫位可以使患者肩關節半脫位的程度平均減輕6.5mm，而單獨應用傳統方法治療患者肩關節半脫位僅平均減輕1.9mm^[23]。Linn SL等^[24]研究結果則表明電刺激確可預防GHS，但當停止治療后其后續效應卻無法維持，故建議盡可能延長其治療時間。為使患者能夠更自由地支配該治療方法，國外學者嘗試應用半植入式電刺激系統，并進行了相關臨床研究^[25，26]。電極一端植入體內相關肌肉，另一端于體外與發生器相連接，除兩端外，其余部分均絕緣，但其電極脫位、感染、肉芽腫形成等并發癥使得該項技術未能得到推廣。新近Yu DT等^[27]首次應用全植入式微型發生器對患側腋神經附近神經肌肉行電刺激，6小時/天，12周為1療程，3月后隨訪，其肩痛程度及被動活動范圍均得以改善，但其肩關節半脫位并未得以恢復，目前正在進行相關的臨床研究。

3.5 藥物治療。非甾體類消炎藥（NSAIDs）與關節腔內局部封閉可有效緩解肩痛及肌肉痙攣狀態^[28]，目前尚無大規模臨床試驗來證實藥物治療對GHS的防治作用。然而緩解局部疼痛有助于患肢及時進行功能訓練，防止肌肉攣縮，可輔助預防GHS的發生。

3.6 針灸與推拿。祖國醫學博大精深，傳統的針灸與推拿對于GHS的療效是肯定的，且有相關臨床研究的報道。針灸結合康復對GHS患者具有明顯的鎮痛作用，早期可促進肌力提高，后期具有抗攣縮作用，有利于改善肩關節功能，還具有促進患肢神經感覺與運動傳導速度的作用，使部分未損傷的神經細胞通過側索出芽的方式延伸到失去神經支配的區域，喚醒并未使用的神經通路和突觸，誘導神經肌肉的活動，因而有利于GHS康復^[29]。王詩忠等^[30]通過臨床觀察，認為針刺夾脊穴配合推拿治療偏癱后GHS與運動療法相比略占優勢，是安全、有效、舒適的治療方法，值得推廣。國外亦有學者應用針刺結合常規療法治療GHS，可明顯增加關節活動范圍^[31]。推拿按摩手法可運行氣血、濡養經筋、活利關節。選取局部穴位進行有效按壓刺激可達到疏通經絡、調整氣血、松解肌肉粘連的目的，保證關節的正常修復，解除局部神經的卡壓，防止肩關節周圍肌肉的痙攣與萎縮。新近國內電針配合推拿治療腦卒中后肩痛的雙中心隨機對照試驗顯示：針推組治療后及隨訪12周，各項功能評分均較康復組改善明顯（P<0.05）^[32]。

4 卒中后GHS的療效評估

關于卒中后GHS的療效評估目前國際上尚無統一定義，評估方法多種多樣，但基本可歸于X線檢查、疼痛程度和關節活動范圍三個方面。筆者僅對一些常用評估方法做一簡單介紹。

4.1 X線測量法。患者取坐位，行前后位雙側肩關節X線攝片。應用較多且最為簡單方法是通過肩關節正側位X線檢查測量肩峰下緣與肱骨頭關節面之間的最短距離及肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離。Fil A等^[15]則采用一較為復雜的測量方法：先測得患側與健側關節盂中心至肱骨頭中心的水平距離，得到水平距離差（健側水平距離-患側水平距離）；然后測得自肱骨頭中心至肩峰的垂直距離，同樣得到健側與患側垂直距離差（健側垂直距離-患側垂直距離），最后通過如下公式獲得綜合距離差作為GHS療效評估指標。

綜合距離差=（垂直距離差）2+（水平距離差）2

4.2 疼痛程度評估。在患者無痛前提下使肩關節被動旋外，用量角器測得其最大的“無痛旋外角度”，顯然角度越小，疼痛程度越大；常用的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）亦可用來評估疼痛的強度及心理上的感受程度。

4.3 運動功能評估。較為常用的是卒中患者運動功能評估量表（motor assessment scale，MAS）^[33]中的“上肢功能”部分，共6項指標，每項指標1分，0分功能最差，6分功能良好。無痛關節活動度（range of motion，ROM）測量亦是較常用的一種方法，用量角器測得無痛狀態下關節活動時可達到的最大弧度。以下為正常肩關節活動范圍，可供參考：肩關節屈0°-180°；肩關節后伸0°-60°；肩關節外展0°-180°；肩關節水平外展0°-40°；肩關節水平內收0°-130°；肩關節外展內旋0°-70°；肩關節外展旋外0°-90°。

綜上所述，卒中后GHS的早期診斷、早期預防及治療尤為重要，可明顯降低GHS的發生，改善患側上肢運動功能。正確的體位、運動療法、電刺激療法、針灸與推拿等對GHS均有較好療效，臨床醫師應加強綜合治療意識，提高患者生活質量。

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