腹壁切口疝的外科治療

摘要：目的：總結治療腹壁切口疝的治療經驗。

方法：回顧性分析2005年1月至2010年12月52例腹壁切口病患者手術方式的選擇以及隨訪結果。

結果：平均隨訪時間28個月，行單純縫合修補20例，復發2例（10%）；行人工合成生物材料修補32例，復發1例（3.12%）。

結論：腹壁切口疝一旦形成，須重視圍手術期處理，選擇正確的手術方式是腹壁切口疝治療的關鍵。

關鍵詞：腹壁切口疝 直接縫合法 補片修補術 圍手術期處理

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）12-0007-02

腹壁切口疝是腹部手術后常見的并發癥之一，發生率2%～12%^[1]。可嚴重影響患者的生活質量，且無自愈可能，需要外科手術治療。現總結我院2005年1月至2010年12月期間52例腹壁切口疝患者的臨床資料，對腹壁切口疝的手術方式和隨訪情況進行回顧性分析，以探討腹壁切口疝手術治療的方式與效果。

1 臨床資料

1.1 一般材料。男28例，女24例。年齡25～82歲，平均64.8歲。均有腹部手術史。切口疝距上次手術的時間，術后6月以內28例，術后6～12個月15例，術后12月以上9例。切口疝分類參照中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組2003年8月制訂的分類標準^[2]：小切口疝（疝環最大距離<3cm）10例，中切口疝（疝環最大距離3～5cm）12例，大切口疝（疝環最大距離5～10cm）25例，巨大切口疝（疝環最大距離≥10cm）5例。合并癥：高血壓病23例，冠心病9例，糖尿病18例，慢性支氣管炎、肺氣腫14例，前列腺增生25例，低蛋白血癥21例。發生部位是經上腹直肌切口11例，經下腹直肌切口16例，上腹正中切口3例，下腹正中切口19例。麥氏切口3例。

1.2 手術方法。麻醉選擇應使腹壁保持良好松弛，以全身麻醉為好。本組10例小切口疝及5例中切口疝行硬膜外麻醉，余37例均行全身麻醉。

（1）直接縫合法：切除切口瘢痕組織顯露疝環，沿其邊緣解剖出腹壁各層組織，回納疝內容物在無張力的前提下縫合疝環邊緣。

（2）補片修補法：切除切口瘢痕組織顯露疝環，自疝環邊緣向周圍游離3～5cm，切開疝囊回納疝內容物后縫合腹膜，放置聚丙烯類補片，補片放置的位置有不同的方法：①肌鞘前的修補方法Onlay法：即用單純聚丙烯材料在腹壁脂肪與肌鞘之間進行修補。②肌肉與肌肉之間的修補Inlay法：通常采用聚四氟乙烯材料直接與腹壁缺損的邊緣進行修補。③肌后Sublay法：在腹直肌與后鞘之間對缺損進行修補。④腹腔內網片植入IPOM法：完全將修補材料襯墊在腹腔內對腹壁缺損進行修補，這種修補方法必須采用聚丙烯與聚四氟乙烯復合材料或聚四氟乙烯材料。在上述4種方法中，對于Onlay法、Sublay法、IPOM法，Onlay法修補切口疝的復發率明顯高于后二者^[3]。本院的經驗大部分采用Sublay法。補片超過疝環邊緣3～5cm。對疝環5cm以上的切口疝均使用補片修補，尤其對老年、肥胖、二次切口疝修補及合并其他慢性疾病者。本組采用直接縫合法20例，補片修補法32例。

2 結果

本組患者隨訪時間6～48個月，平均隨訪時間28個月。單純縫合修補20例（小切口疝10例，中切口疝10例），復發2例（中切口疝2例），復發率為10%。人工合成生物材料修補32例，其中行Onlay法修補3例（中切口疝2例，大切口疝1例），無復發；Sublay法修補29例（大切口疝24例，巨大切口疝3例），復發1例（巨大切口疝1例），IPOM法修補2例，為巨大切口疝，無復發。本組總復發率為3.12%。

3 討論

3.1 腹壁切口疝術前準備。腹壁切口疝患者中老年患者居多，常伴慢性支氣管炎，便秘，前列腺肥大，糖尿病等疾病。其次老年患者肥胖較多、低蛋白血癥的發生率較高，這些都是切口疝術后易復發因素。因此腹壁切口疝術前準備著重于以下4點。①既往有手術情況和伴發病，如曾有嚴重肺部疾病，臨床有呼吸功能不全表現者，術前應作肺功能及血氣分析，應用抗生素治療慢性支氣管炎，保持大小便的暢通，控制血糖；②對于肥胖患者應減輕體重量；③改善身體的一般狀況，如糾正貧血、低蛋白血癥；④術前最好進行腹壁順應性的鍛煉。從而使疝復發的誘發因素盡可能減少，以減少術后疝復發的機會。

3.2 手術方案的選擇。一般疝環<3cm時可考慮直接縫合法，注意縫合時不能有張力，否則即使勉強縫合，術后復發的可能性也較大。可使用人工合成的單股縫線如Peolene或Dexon。對于疝環>3cm者盡可能選擇補片修補法，特別是存在諸如肥胖、咳嗽等可能引起疝復發的因素時。目前常用的人工補片包括聚丙烯類、膨化聚四氟乙烯。對于補片的放置，膨化聚四氟乙烯可置于腹膜內側，先以補片緣與腹膜周圍間斷縫合，再將疝環緣與補片間斷縫合，而聚丙烯可置于腹壁鞘前或腹壁肌鞘后。補片應超過疝環緣3～5cm，要注意修剪，使放置平整。對于巨大腹壁切口疝，由于腹膜內容物長期突入疝囊內，腹腔容量減少，手術貿然將疝內容物回納入腹腔，可能造成呼吸、循環功能的嚴重障礙。為防止這種情況出現，可通過疝囊復位后加壓包扎的方法來逐步擴大腹腔容積，采用合成材料補片修補，應盡可能少切除腹壁組織，使術后腹腔容積的改變不會過大而影響呼吸。以防術后呼吸及循環衰竭的發生^[4]。

3.3 腹壁切口疝術后處理。

3.3.1 術后一般處理。以往認為患者術后早期宜取半臥位（尤其對于巨大切口疝患者），可在床上做適當活動，1周后可下地行走。我們的經驗是術后第二天即可下床活動，術后一周恢復正常生活及工作。因術后6個月內屬結締組織愈合期，故此期內應注意避免過量體育活動和重體力勞動。以免疝復發。

3.3.2 抗生素的應用。圍手術期抗生素應用，尚有爭議。腹壁切口疝修補屬于清潔（1類）手術，嚴格手術中無菌操作，感染發生率并不高，我院常規不使用抗生素。但行巨大疝或復發疝修補時，因解剖欠清楚，手術創面大，時間長，滲血、滲液多，可能受消化道細菌污染，特別是采用補片修補法植入人工材料者，一旦感染將造成手術失敗，我院主張于術前兩小時到半小時使用有效抗生素一次或術后再追加一次；對伴有創面污染的病例，或有其他臟器伴發感染時，術后抗生素使用時間應適當延長。

3.3.3 術后引流的管理。術后放置引流的目的是減少術后創面的積液，達到減少感染和使補片與腹壁組織粘附牢固，減少術后疝復發的機會；另外，補片對組織的刺激，是造成滲出的主要原因。可根據病情選用皮片引流或引流管引流。創面大者可加用負壓。術后要注意引流量的觀察，要保證引流的通暢，并經常觀察引流量和引流物顏色，引流時間一般術后24h。對創傷大、引流量多者，可適當延長放置引流時間。

參考文獻

[1] 李基業，黎沾良.腹壁切口疝的治療進展.中國實用外科雜志，2001，21（2）：116

[2] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案（2003年修訂稿）[J].中華外科雜志，2004；42（14）：834-835

[3] Ben hidjeb T， Beneck e C， Strik MW .Incisional hernia repair： sublay or intraperitioneal onlay mesh （IPOM）[J]. Zent ralbl Chir，2008；133（5）：458-463

[4] 李基業.腹壁膨出的診斷和處理[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009；16（2）：89-91