基底節高血壓腦出血水腫半暗區手術干預的效果分析和討論

摘要：目的：對基底節高血壓腦出血行開顱血腫清除術觀察術后水腫半暗區的范圍，探討不同手術操作對水腫半暗區的影響。

方法：對43例基底節高血壓腦出血病人行回顧性分析，均接受開顱血腫清除術，將手術后周圍水腫半暗區進行比較。

結果：高血壓腦出血行開顱血腫清除術，不同的手術操作可導致術后水腫半暗區表現各異。

結論：術中保護血腫壁及盡量減少雙極電凝的使用頻率，可明顯縮小水腫半暗區的范圍及縮短腦水腫消退時間。

關鍵詞：水腫半暗區 高血壓腦出血 手術治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）12-0010-02

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病^[1]。而腦出血后繼發性腦水腫是病情惡化及影響患者預后的重要因素。如何減少血腫周圍水腫半暗區是近年來臨床研究的熱點之一。本文對開顱腦內血腫清除術治療高血壓性腦出血患者進行回顧性分析，比較不同手術操作對血腫周圍水腫半暗區的影響，探討術中怎樣更合理的使用雙極電凝及減少血腫壁的損傷，以尋找較為理想的治療高血壓腦出血的手術操作方式。我們通過CT對比分析，對43例高血壓基底節腦出血開顱術后的水腫半暗區消散吸收變化進行了動態觀察，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 自2010年3月～2011年11月住院的高血壓腦出血患者43例，男性28例，女性15例，年齡50—70歲，平均年齡56.2±13歲；經頭顱CT證實，均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準^[2]。

1.2 病例入選標準。①均有高血壓病史；②根據多田公式計算出血量，病人出血量大于30ml，未出現瞳孔散大者；③發病在7小時內接受手術治療；④除外瘤卒中、血管畸形、丘腦出血、再出血或殘余血腫較多者（殘余血腫大于總血腫量10%者）。符合上述條件的病例共43例，均接受開顱血腫清除，其中去骨瓣減壓血腫清除27例， 小骨窗血腫清除16例。

2 治療方法

手術操作方法：①手術時機根據病人入科情況，手術指征明確后7小時之內行血腫清除術；②根據CT影像血腫形態及中線移位情況決定行去骨瓣減壓或小骨窗手術。③在顳上回皮質腦溝處造瘺或分離外側裂后切開島葉，顯微鏡下清除血腫，徹底止血。清除血腫前先用腦穿針穿刺定位血腫并抽出部分血腫，不可強力抽出血腫，腦壓下降后剪開硬腦膜，腦壓板輕柔牽開，腦壓板與腦組織之間應用明膠海綿保護，顯露血腫。④術中如止血困難，應用雙極電凝頻繁，而且燒灼面積較大，腦組織牽拉時間長，手術時間延長；術中如未見明確出血點升高血壓后仍不出血，放置止血紗即可；術中如發現明確出血血管時，在充分顯露的情況下爭取一次電凝成功，腦組織牽拉時間短，手術時間明顯縮短；⑤分別于術后第2、7、14天復查頭顱CT觀察腦水腫半暗區的演變。

3 水腫帶體積的測定

水腫半暗區體積計算應用CT掃描后人工描繪方法，將水腫半暗區及殘余血腫總體積在計算機上按其表現形狀準確描繪，然后將殘余血腫量同樣方法描繪，水腫半暗區體積=CT掃描所示的總體積-殘余血腫量體積。該方法準確，誤差小。

4 結果

患者在年齡、性別比、術前血腫量、術前GCS評分，術后7天的GCS評分及術后7天殘余血腫方面無統計學差異（均P>0.05）。術后7天水腫半暗區體積比較：術中一次電凝成功者比術中雙極電凝頻繁使用者明顯減少。術后14天復查顯示術中未使用雙極電凝及一次電凝成功者水腫消退更加明顯（P<0.05）。

5 討論

5.1 高血壓腦出血后即可出現炎癥反應，可以產生活性物質、酶類（如蛋白水解酶）及自由基等，對局部腦組織造成直接而嚴重的損傷。超早期清除血腫可減輕出血區域強烈的炎性反應，避免進一步加重腦水腫的損害^[3-5] ，雙極電凝不能盲目燒灼，否則腦組織變性壞死范圍擴大，加重了局部炎癥反應，促使周圍腦組織水腫范圍擴大。

5.2 雙極電凝器是神經外科最常用最重要的手術器械之一。使用過程中電流雖然只在鑷尖端之間傳導并不傳至遠處，但鑷尖端所產生的熱量可傳至遠處，損傷周圍神經血管組織導致不良后果。有學者曾用雞蛋清做過試驗，雙極電凝器功率為2～3瓦電灼蛋清1～2min，在距電灼點1～

2cm范圍內可感覺到熱度。有文獻^[10]報道，雙極電凝止血時除導致電灼點腦組織損傷外由于熱傳導尚可損傷周圍神經血管組織。

在高血壓腦出血手術中為避免直接電灼損傷和熱傳導損傷，作者認為術中難度最大的就是止血。術中雙極電凝應用比較頻繁，燒灼損傷腦組織范圍增多，腦組織牽拉時間相應延長，進一步加重損傷，致使術后水腫半暗區明顯擴大。術后殘余血腫量越多，術后水腫半暗區范圍越大，水腫消退的時間越長。

高血壓腦出血對腦組織已經造成嚴重損害，如果頻繁使用雙極電凝止血，會對周圍腦組織造成直接損傷，而血腫周圍腦組織變性壞死及局部炎癥反應加重，促使周圍腦組織水腫范圍增大。術中注意正確的腦牽拉技術，明確顯露出血點爭取一次止血成功者這種損傷明顯減少，術后水腫半暗區的范圍縮小，同時縮短了腦水腫消退時間，如果術中在顯微鏡下操作，則上述醫源性損傷會降至更低，術后患者腦水腫持續時間明顯縮短，住院費用相應減少。

參考文獻

[1] 王立新.通腑醒神液直腸滴注對出血中風神昏及熱休克反應的影響[D]，廣州中醫藥大學，2010（2）： 180-181

[2] 吳文斌.實驗性腦內血腫吸收機制及其干預研究[D]，重慶醫科大學，2004， 63（7）： 587-597

[3] 周爽.電針對高血壓性腦出血大鼠海馬信號轉導機制的影響[D]，湖北中醫學院，2009， 17（6）： 51-53