穴位循經按壓治療兒童多動癥共患對立違抗性障礙

摘要：目的：探討中醫穴位循經按壓治療兒童多動癥（ADHD）共患對立違抗性障礙（ODD）療效與難點。

方法：將122例ADHD共患ODD兒童隨機分為觀察組62例和對照組60例。觀察組采用穴位循經按壓治療，對照組口服哌醋甲酯。用ICD-10標準作出ADHD共患ODD診斷，用CCMD-3診斷與評分標準作出病情分級，參考CRT標準化自動化智測篩除低智對行為認知的影響，用證候積分減分率作療效評定，2組治療4周后分析療效及難點。

結果：觀察組總有效率為90%，對照組為61%，2組差異有顯著性（P<0.005）。

結論：穴位循經按壓治療優于哌醋甲酯口服，但ADHD共患ODD治療難度大需注意心理行為因素。

關鍵詞：兒童多動癥 共患病 對立違抗 治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）12-0011-02

兒童多動癥共患對立違抗性障礙（以下稱ADHD共患ODD）的定義及診斷涉及多動癥和對立違抗性障礙兩個方面，兩病可互為共患，癥狀相互重迭，當以ADHD為主要原發病合并或者共患ODD時，稱ADHD共患ODD，反之則稱ODD共患ADHD。據ICD-10，ADHD共患ODD特征表現為多動癥核心癥狀多動、沖動、注意障礙伴伴顯著的或經常性的違抗、不服從、敵意、對立挑釁和破壞行為。并且這些行為明顯超出了同齡兒童在相同文化背景中的行為的正常范圍^[1，2]。

兒童多動癥國際通用名一個是在ICD-10為多動性障礙，另一個是在美國《精神障礙診斷和統計手冊》第4版（DSM-Ⅳ）為注意缺陷/多動障礙（ADHD）?！吨袊裾系K分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）稱兒童多動癥（簡稱多動癥）。ADHD是兒童常見的精神心理行為障礙疾病，發病率在3%-10%，男女發病比例為3-6∶1，缺乏年齡應有和必要的自控。常伴發學習障礙、對立違抗以至品行障礙等，即共患病。國內統計，在少年違法者中多動癥患病率為75.5%，國外可高達93%，國外追蹤1/4-1/2多動癥兒童在成年后伴有人格障礙、易沖動失控和反社會行為。各方報道ADHD中共患ODD者達35%-73%^[1]。使多動癥治療復雜化，我們在臨床實際體驗到，ADHD共患ODD較單純多動癥治療難度更大，因此，研究中醫對其治療的方法療效，有助于多途徑深入探討多動癥治療的復雜性和難點。本文將柳州中醫院少兒心理腦康（復）科應用穴位循經按壓治療兒童多動癥共患對立違抗性障礙情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。2011年1月至2012年7月在柳州市中醫院少兒心理腦康科確診治療的122名6-14歲ADHD共患ODD兒童，男101，女21，男：女為4.8∶1，病程0.5-7年。隨機分為觀察組62例，對照組60例。

1.2 診斷依據。

1.2.1 西醫診斷標準。采用國際疾病分類診斷標準（ICD-10）精神與行為障礙分類中多動性障礙（F90）、多動性品行障礙（F90.1）、對立違抗性障礙（F91.3）及CCMD-3中的診斷項與評分標準，ADHD的注意障礙和多動中至少各有4項，對立違抗障礙7項中至少有3項^[1，2]。

ADHD診斷注意障礙還參考持續性注意操作測驗（CPT）客觀測驗結果^[3]。參考CRT標準化自動化智力測驗（瑞文智測）篩排區別低智行為。

1.2.2 中醫證候診斷。綜合參考《中醫兒科學》、近年文獻及國家中醫藥管理局24個專業105個病種中醫診療方案并結合自己長期的臨床工作常見證型分為：腎陰不足、肝陽偏旺證：證候診斷要點為多動多語、沖動任性，注意力不集中，學習成績低，少寐多夢易夢囈，盜汗，大便秘結，舌紅少苔、脈弦細數；心肝火旺證：除多動多語、沖動任性，注意力不集中，學習成績不佳外，做事莽撞、急躁易怒，好惹擾人，面赤口渴，多汗，自汗，大便秘結，舌尖紅，舌苔薄微黃，脈弦或弦數；心脾不足證：特點為多動但不激動暴戾、偏食納少，多伴神疲乏力、小動作多，面色萎黃、學習成績不良，舌質淡或胖常有齒痕，苔薄白，脈濡緩；痰火內擾證：多動多語、躁動不安、急躁易怒更突出、常難以安靜學習，小便赤黃、大便干結、舌紅苔黃偏膩、脈滑數；其他證型如肝郁脾虛也有可見^[4]。本病具有多臟失調的復雜特點，證候間表現可交錯，擇其主要。

1.3 治療方法。觀察組用穴位循經按壓治療，方法為：采用自編擬定的穴位循經按壓治療兒童多動癥的診療方案^[5]，基本取穴：足太陽膀胱經心、腎、肝、脾俞穴，手厥陰心包經大陵、勞宮，督脈及百會穴，經外奇穴四神聰穴等。證候加減取穴：心脾不足加按揉神門、內關等；腎陰不足、肝陽偏旺加搓揉兩脅肋等；痰火擾神加中脘、風池等；躁動明顯取任脈。每天1次，每次30分鐘，按壓操作前與患兒溝通治療的目的目標，使其配合，按壓中借與其接觸建立的良好關系和其放松安靜時作正面行為交流，讓其體驗靜心放松并認知健康情志行為和變化。

對照組口服哌醋甲酯（蘇州第壹制藥公司生產）：劑量以體重0.5mg/（kg·d）為參考，初始一次劑量為2.5-5mg，以后每周加2.5-5mg，分2次于每天上、下午上學前服用，下午給藥為上午的半量。每次不超過20mg，每天不超過30mg。16∶00后忌服，以減少對睡眠影響^[6]。服藥前與患兒溝通治療的目的目標，使其配合。

2組均以14d為1個療程，2個療程后統計療效。

1.4 療效評定標準。參照《最新國內外疾病診斷標準》，《中醫病證療效診斷標準》和冷方南注意缺陷與多動障礙療效判定中醫證候療效評定標準，統計證候積分減分率^[1，7]。治愈：治后主要癥狀、體征消失或基本消失，中醫證候積分減少≥95%，顯效：癥狀、體征明顯改善，中醫證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉，中醫證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征無明顯改善，中醫證候積分減少<30%。

1.5 統計學方法。建立數據庫，按隨機分組每組例數在30以上的兩大樣本均數檢驗條件，計量資料用u檢驗（z檢驗），小樣本用t檢驗。計數資料用X2檢驗。以P<0.05為差別有統計學意義。

2 結果

2組有效率比較見表1。

表1 2組有效率比較

組別n痊愈顯效有效無效總有效率（%）愈顯率（%）

觀察組622173679030.6

對照組60033423615.0

X2值12.013.6

P值<0.005<0.005

3 討論

3.1 本組病例特點提示及早治療的必要性，與年幼玩皮有本質區別。ADHD共患ODD是多動癥伴顯著的或持久的對立違抗性障礙，也被認為是品行障礙的潛質和前期，除多動癥的核心癥狀外，其基本特征是違抗、不服從、敵意、對立挑釁和破壞行為，并且這些行為明顯超出了同齡兒童在相同文化背景中的行為的正常范圍^[2]。發病機理未全明了。本組病例患兒有正常智力和理解力，精神意向正常，但以對抗、不服從、經常暴怒，好發脾氣、似無所畏懼、擾亂規則與對抗權威、敵意和抵毀同伴、甚至以破壞結果為樂，當對象指向老師時可公開大呼其名，擾亂課堂以表示不滿或起哄取，重的難以維持課堂要家長陪管才能上課。其對立違抗行為表現在心理測驗診室可見在測試中突然用掌使勁推、拍擊電腦或者腳踢測驗儀，不聽勸阻而行為反復，對其任性指出、批評不接受，對表現好受表揚的同伴懷恨在心，挑釁、口頭攻擊，有暴力報復的行為言語。在與其交流中，言行極度逆反，大聲叫喊示威表示就不服從，樂于體驗誰不能對他怎樣的獲勝感。癥狀可見于7歲前，如6歲前下意識快速使勁用筆劃破診室內球類器材不聽勸阻。上小學后不僅自己學業不良，還常干擾課堂不聽教育，違抗集體管理。本組就診病例常多因家長老師難以管教前來診療。由于ADHD、ODD和品行障礙相互重疊，所以DSM-Ⅳ將這三種關聯障礙統稱為“破壞性行為障礙”，由此可認為ADHD共患ODD是更具有破壞性和傷害性的多動癥類型。由于多動癥有較高的發病率及對立違抗性障礙共患率，又并非普通教育易解決，因此，多動癥被認為是社會公共衛生問題，成為國際性共同關注疾病^[1]。其神經生理機制認識未全明了，以神經遞質障礙皮質覺醒不足假說，常用哌甲酯為代表的中樞興奮類藥物治療，有效率可達65%-75%，愈顯率不高。但本病不因指望等待自愈。

3.2 病癥特點。與中醫多臟腑機能失調的病機關系密切本組多動癥共患對立違抗性障礙患兒經中醫證型辯析53.3%為腎陰不足、肝陽偏旺證（65/122）：痰火內擾及心肝火旺證或交叉共占34.4%（42/122），心脾不足只占12.3%（15/122），與報道相近^[8]。從中醫角度“陰主柔靜，陽主剛躁”，“陰平陽秘，精神乃治”，中醫認為人的正常精神情志活動，是陰陽保持協調統一的結果，陰陽平衡，臟腑協調是身心健康的基礎。多動癥本質為陽動有余，陰靜不足，陰虛為本，陽亢為標，是本虛標實之行為情志失調病^[4，9]；腎陰不足、肝陽偏旺者，肝腎陰虛，致陰不制陽，肝陽上亢，故性情暴躁、行為過激，癥見對抗、惹事擾亂；心肝火旺者，二火合邪、擾及神明，魂失所藏，致暴躁和沖動；痰火內擾者，因濕阻凝為痰濁而化熱，痰火內盛，心火上亢，神明受擾，致沖動任性，難以制約^[10]。三證似一派陰靜不足，炎陽上浮、以致在情志本質上難耐制約、無以靜思而暴躁執拗，甚至忘顧是非之行為傾向，而并非主因于教育不夠的結果，對此常令家長和老師困惑。此外，由于多動癥患兒在學習和社交行為表現未達一般期望或不適應一般社會規則要求，長期被成人負面評價、責罰，想要朋友又令同伴生厭，兒童期又不善宣泄，心生壓抑，肝失條達，氣郁化火，又因部分患兒對接受教育的學習反應鈍遲，對社會規則辨析能力可能偏差，致過激行為經常反復，以至共患對立違抗之情致失調，出現不服從、對抗、敵意、對立挑釁和破壞行為。而心脾不足者，心氣不足，脾氣虧虛，雖多動，但多為在座位上自小動作過多，神思渙散，少有激昂暴躁之外傾攻擊，氣血俱衰者怠倦懶動，故共患對立違抗性障礙患兒較少^[4，8]。

3.3 治療思路與難點。根據ADHD共患ODD表現的證型特點和病機，采用良性、雙向調節的穴位療法，利用經穴的刺激反應來調節機體、實現療效是中醫有效治病的重要方法，刺激可以是針刺或手法等。穴位循經按壓是根據中醫經絡腧穴治病的原理，結合現代醫學的誘導神經、循環、消化和代謝等生理機制，用特殊手法物理刺激體表經穴和神經的手法外治療法，以達到調和氣血，調節神經行為的目的^{[9，11]}。穴位的基本特性是接受刺激、雙向調節、誘導平衡，具有調節臟腑陰陽氣血，暢通經絡、安定神志的功能，由表及里治療疾病。在中醫傳統理論中，經絡穴位是溝通聯絡外部體表和內部臟腑的重要渠道，中醫總體認為多動癥（ADHD）發病是由于五神臟氣機失調、陰陽失衡所致，取足太陽膀胱經的心俞、腎俞、肝俞、脾俞，用以益心神、補腎精、調肝魂、健脾氣；重用督脈之百會穴，系因督脈為陽脈之海，能督管一身之陽經，取之調合陰陽，而百會穴又是督脈與足太陽膀胱經交會穴，由絡入腦，腦為“元神之府”，故百會穴以治療“腦病之要穴”著稱；取經外奇穴的四神聰，以醒腦開竅益智，治療患兒因腎精虧虛，腦失精明所致學習反應鈍遲^[9，12]；所選手厥陰心包從現代中醫角度能治療腦病之精神心理疾病，其中的大陵穴、勞宮穴是其治療的要穴。組穴據病情加減側重，如對腎虛肝亢之陰虛陽亢煩躁，取任脈，系因任脈為陰脈之海，能總管任一身經絡之陰經，以協同督脈共助平衡陰陽等。促進患兒體內（腦神經）自我調節，漸使興奮和抑制、動與靜趨于平衡^[4]；心肝火旺者，重養心滋腎柔肝，可加手部手法；痰火內擾者，治以健脾化痰、熄風通絡，可取中脘、下脘、足三里、風池等，故治療后可見患兒多種癥狀有所改善，治則系從根本上調節體內入手，為治本。

由于ADHD共患ODD患兒病癥更為復雜，除了個體生物因素外，共患偏重心理癥狀類的違抗障礙其發生發展還受個體心理因素、家庭和社會環境和人際因素影響，使ADHD共患ODD療效較單純ADHD難度更大，兩組治療的愈顯率不如單純ADHD治療^[5]，治愈有難度，因此，對其治療，一方面考慮對臟腑機能良性、雙向平衡調節治本，另一方面，還需要利用在按壓中通過肌膚接觸的機會、治療者體現關愛、鼓勵患兒，與患兒建立良好關系，改變患兒原有的敵意人際模式和“差生”、“壞孩子”的不良境遇體驗，患兒有智力也有自主表達愿望，在按壓與其接近接觸中注意聽取其自然流露的行為溝通，在讓兒童體驗靜心放松時對自己的好處，順勢誘導其認識這種健康情志行為和不適當行為，在學習和交往中改變狀態的需要，可能有助于提高療效。單純口服藥物組無這種按壓之肌膚接觸帶來的靜心放松體驗，也無這種特殊良好的學習人際溝通的氛圍，以供患兒在治療體驗中認知行為、學習控制障礙。這些可能影響到療效。由于ADHD共患ODD行為認知和癥狀改善涉及多層面治療關系，因此，為提高ADHD共患ODD的療效，無論藥物還是非藥物治療，建議治療中考慮心理行為因素，重視家長因素，治療需要更多時間，也可能更需要些整合式的干預治療，從部分病例觀察到，隨增加療程時間，綜合療效更好。藥物治療患兒如對立違抗綜合癥狀改善不佳，可試行結合本法治療。

參考文獻

[1] 冷方南.兒童多動癥臨床治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2010：159-162

[2] 世界衛生組織.ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京：人民衛生出版社，1994：205-207

[3] 魏金鎧，粟克清，高順卿，等.現代兒童心理行為疾病[M].北京：人民軍醫出版社，2002：175-180

[4] 蘇樹榮.中醫兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：36

[5] 陳世英，黃玲.穴位循經按壓治療兒童多動癥的臨床研究[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（20）：2167-2169

[6] 杜亞松.兒童心理障礙治療學[M].上海：上海科學技術出版社，2005：377

[7] 國家中醫藥管理局.中醫病證療效診斷標準[S].南京：南京大學出版社，1994：89

[8] 田慧，李宜瑞.中醫辨證治療注意缺陷多動障礙共患對立違抗性障礙療效觀察.山東中醫藥大學學報，2008，32（2）：119-120

[9] 王雪峰.中西醫結合兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：173-177

[10] 周宇.兒童多動癥五因證析及針灸對策.北京中醫藥，2011，30（7）：514-516

[11] 宋迪黎.五神臟論治注意缺陷多動障礙[J].中醫兒科雜志，2011，7（4）：12-14

[12] 沈曉明，蔣輝明，吳玲，等.人體標準穴位掛圖及手冊[M].合肥：安徽科學技術出版社，2009：30