常規(guī)體外受精失敗后行補(bǔ)救性卵胞漿內(nèi)單精子注射的臨床價值探討

摘要：目的：探討對常規(guī)體外受精（IVF）周期受精完全失敗患者，于授精后18-20h行補(bǔ)救卵胞漿內(nèi)單精子注射（LATE-ICSI）的臨床價值。方法：回顧分析2008年3月至2010年7月于佛山市婦幼保健院生殖中心行常規(guī)IVF后受精完全失敗并進(jìn)行LATE-ICSI的26個周期。分析項目包括受精率、卵裂率、可利用胚胎率、妊娠率以及妊娠結(jié)局。結(jié)果：在26例常規(guī)IVF受精完全失敗周期中，共獲卵256個，行補(bǔ)救ICSI的MII卵221個，受精率73.43%，卵裂率95.74%，可利用胚胎率83.51%，26例LATE-ICSI新鮮胚胎移植中有7例獲得臨床妊娠，臨床妊娠率為26.92%，其中流產(chǎn)3例，流產(chǎn)率為42.9%，成功分娩3例，共分娩健康新生兒4名。結(jié)論：對常規(guī)IVF受精完全失敗周期，于受精后18-20h行補(bǔ)救ICSI，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：體外受精 受精失敗 卵胞漿內(nèi)單精子注射 妊娠率A study on the clinical value of rescue late intracytoplasmic sperm injection （LATE-ICSI） after total conventional in-vitro fertilization（IVF） failure

Ma Wenmin Huang Qiyun Zhang Jingwen et al.

Abstract：Objective： To assess the clinical value of late intracytoplasmic sperm injection （LATE-ICSI） in 18 to 20 hours after total conventional in-vitro fertilization（IVF） failure.Methods：Do research on base of 26 cases of LATE-ICSI after total conventional IVF failure ， which happened during March 2008 to July 2010 in Foshan maternal and child care hospital. The analysis of the project including the rate of fertilization、merogenesis、available embryo、pregnancy.Result： In these 26 cases， 256 eggs are got and 221 MII eggs are applied to LATE-ICSI. The Statistical data as follows： 73.43% for fertilization rate， 95.74% for merogenesis rate， 83.51% for available embryo rate. In these 26 cases of embryo transfer after LATE-ICSI ， 7 cases are clinical pregnancy， which means the clinical pregnancy rate is 26.92%.In these 7 cases， abortion for 3， which means the abortion rate was 42.9%.And 3 case are complete success and get 4 healthy babies.Conclusion：It’s valuable to apply late intracytoplasmic sperm injection （LATE-ICSI） in 18 to 20 hours after total conventional in-vitro fertilization（IVF） failure.

Keywords：IVF Failure of fertilization LATE-ICSI Rate of pregnancy

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）12-0024-02

常規(guī)體外受精胚胎移植周期中，由于存在卵母細(xì)胞和/或精子內(nèi)在結(jié)構(gòu)和功能的缺陷、精卵結(jié)合障礙、卵膜融合障礙等各種原因，常有一些周期發(fā)生受精完全失敗的情況^[1]，這種情況的出現(xiàn)不但給患者帶來很大的經(jīng)濟(jì)損失巨大，還帶來了極大地心理壓力。為了避免取消此次常規(guī)IVF治療周期，為患者爭取獲得一次受孕的機(jī)會，本中心采取了對常規(guī)IVF中受精完全失敗的周期，于授精后18-20h行ICSI補(bǔ)救，并獲得臨床妊娠和分娩，效果良好。

1 資料和方法

1.1 資料來源。2008年4月至2010年7月于佛山市婦幼保健院生殖中心行常規(guī)IVF后受精完全失敗并進(jìn)行LATE-ICSI的26個周期，以上周期均于授精后18-20h未見原核及第二極體。

1.2 方法。

1.2.1 超排卵方案：采用控制性超排卵（COH）方法，常規(guī)長方案或短方案，使用藥物為達(dá)菲林（Diphereline，益普生，天津）、注射用重組人促卵泡激素（GonalF，雪蘭諾，瑞士）、注射用尿促卵泡激素（麗申寶，麗珠集團(tuán)）、注射用尿促性素（樂寶得，麗珠集團(tuán)）、注射用絨促性素（HCG，麗珠集團(tuán)）或Profasi（雪蘭諾，瑞士）。

1.2.2 取卵。卵泡充分生長發(fā)育至成熟（超聲實時顯像見雙卵巢內(nèi)有1個以上卵泡直徑>18mm或2個以上卵泡直徑17mm）時，當(dāng)天晚上注射HCG 10000IU或Profasi 250μg，注射后的36～37h，行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵術(shù)回收卵母細(xì)胞。

1.2.3 精液處理。采用密度梯度離心法結(jié)合上游法制備精子，調(diào)整精子密度為（5～8）×105/mL。

1.2.4 卵母細(xì)胞的處理：于常規(guī)IVF精卵相遇后16～18h，機(jī)械法去除顆粒細(xì)胞，在倒置顯微鏡（×400）下觀察受精情況。對受精完全失敗患者經(jīng)患者同意后，1h內(nèi)使用取卵當(dāng)日處理好的精子對MII期卵母細(xì)胞行補(bǔ)救ICSI。

1.2.5 受精判斷：顯微注射后的MⅡ期卵放入GIVF（美國，Vitrolife）微滴內(nèi)培養(yǎng)，20h后檢查受精情況，外觀正常無明顯卵細(xì)胞退化跡象、無雌雄原核的MⅡ期卵子即為受精失敗的卵子，含雙原核及第二極體的為正常受精卵，出現(xiàn)多原核為多精受精^[3]。

1.2.6 胚胎培養(yǎng)和移植：選取正常受精卵繼續(xù)培養(yǎng)24h。選擇可利用胚胎（補(bǔ)救ICSI后48h觀察受精卵分裂的情況，卵裂球數(shù)目達(dá)到4個或以上、卵裂球大小均一或大致均一、碎片<50%的胚胎定為可利用胚胎）2～3個進(jìn)行宮腔內(nèi)移植。

1.2.7 隨訪：胚胎移植后14～16d留晨尿測尿HCG，陽性者移植后4周行B超檢查，B超見妊娠囊和胚胎原始胎心搏動者診斷為臨床妊娠。

2 結(jié)果

常規(guī)IVF治療周期受精完全失敗共26周期，共獲卵256個，行補(bǔ)救ICSI的MII卵221個，受精率為73.43%（188/221），卵裂率為95.74%（180/188），共獲得可利用胚胎157個，可利用胚胎率為83.51%；26個新鮮移植周期中共有7例臨床妊娠，臨床妊娠率26.92%，包括6例單胎妊娠和1例雙胎妊娠。其中3例于孕早期流產(chǎn)，1例于孕20+周B超下見胎兒畸形行引產(chǎn)術(shù)，其余三例成功分娩健康新生兒共4個。

3 討論

3.1 補(bǔ)救ICSI為IVF受精完全失敗周期提供一個補(bǔ)救措施。在施行體外受精助孕過程中，無可避免地存在受精完全失敗和幾乎完全失敗的情況。目前有報道稱IVF周期中受精失敗或完全失敗發(fā)生率約為10%～20%^[4]。本中心2008年3月至2010年7月期間IVF周期受精完全失敗發(fā)生率約為4.0%。受精完全失敗和幾乎完全失敗導(dǎo)致取消周期，導(dǎo)致病人該周期前期治療的完全浪費(fèi)，將造成病人的經(jīng)濟(jì)損失，同時引起病人心理上的思想負(fù)擔(dān)和對治療信心的打擊。所以在現(xiàn)有手段難以準(zhǔn)確預(yù)測IVF受精結(jié)局的情況下，采取受精失敗補(bǔ)救措施是必要的。

有學(xué)者因為補(bǔ)救ICSI后妊娠率低而并不推薦ICSI作為常規(guī)體外受精失敗后的補(bǔ)救措施^[5]，但是我們認(rèn)為補(bǔ)救性ICSI的治療方案畢竟使患者獲得了受孕的機(jī)會，可以在一定程度上增加累計妊娠率。此外，即使患者在補(bǔ)救ICSI后未獲得妊娠，醫(yī)生通過補(bǔ)救ICSI后觀察患者的受精和卵裂情況，也可為患者下一周期的治療方案提供有效的參考價值，其無論對患者或?qū)︶t(yī)生來說都是非常有價值的。本中心常規(guī)IVF治療周期完全受精失敗后行補(bǔ)救ICSI的26個周期中，獲得7例臨床妊娠，臨床妊娠率達(dá)26.92%，說明補(bǔ)救ICSI不失為IVF受精完全失敗周期的一個良好的補(bǔ)救措施，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

3.2 關(guān)于行補(bǔ)救性ICSI時機(jī)的把握。目前臨床應(yīng)用的補(bǔ)救性ICSI采取較多的是早期補(bǔ)救性ICSI和晚期補(bǔ)救性ICSI。

根據(jù)目前的臨床實踐，短時受精結(jié)合早期補(bǔ)救ICSI能取得較高的妊娠率，國內(nèi)很多中心亦采用此法甚至形成常規(guī)，臨床妊娠率可達(dá)53.3%，種植率達(dá)38.0%^[6]。但值得注意的是，其主要存在的風(fēng)險有：①早期去顆粒細(xì)胞的操作是否影響受精和胚胎的發(fā)育。②早期受精失敗判斷的準(zhǔn)確性，是否存在重復(fù)受精的風(fēng)險^[6]。③配子進(jìn)出培養(yǎng)箱次數(shù)與時間的增加，配子體外操作次數(shù)的增加，導(dǎo)致培養(yǎng)箱環(huán)境波動與配子受箱外因素影響更多。特別是第二點(diǎn)，短時受精后早期受精評估主要是根據(jù)在倒置顯微鏡下所能觀察到的受精卵的最早表現(xiàn)，即第二極體的排出和卵子形態(tài)的改變。評估技術(shù)的要求非常高，保證準(zhǔn)確性的難度大。因此，短時受精早期補(bǔ)救ICSI為了約10%～20%的IVF周期中受精失敗或完全失敗的患者，而要約80%～90%的受精正常的患者的卵子和胚胎額外承受了以上提及的風(fēng)險，我們認(rèn)為此法利弊參半。

而晚期補(bǔ)救性ICSI通過授精后16-18h觀察原核及第二極體的出現(xiàn)來確定受精與否，因人為判斷錯誤導(dǎo)致多精受精情況出現(xiàn)的可能性大大減少。另一方面，在目前條件下，極有可能在同一培養(yǎng)箱被放置多人胚胎，行晚期補(bǔ)救ICSI無須多次重復(fù)開關(guān)培養(yǎng)箱，能最大限度保持培養(yǎng)箱條件的相對穩(wěn)定，為胚胎的培育提供較穩(wěn)定的環(huán)境。同時對數(shù)量占大部分的受精正常的胚胎來說，無須增加看胚胎的次數(shù)與時間，避免對其無必要的箱外操作。

3.3 根據(jù)患者情況行部分單精子顯微注射進(jìn)一步提高累計妊娠率。在常規(guī)體外受精中經(jīng)常遇到的全部卵子不受精或受精率過低的情況，雖然可以行補(bǔ)救性卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射，但其成功率較低，且ICSI技術(shù)的安全性問題一直備受關(guān)注^[7]。因此采取有效的措施預(yù)防因全部卵子不受精或受精率過低導(dǎo)致無胚胎移植是必要的。

本中心開展了根據(jù)患者情況行部分單精子顯微注射（HALF-ICSI）的臨床實踐。具體判斷指標(biāo)如下：精液多次檢查均在IVF及ICSI指征之間；或術(shù)前多次精液檢查正常但取卵日精液數(shù)量及質(zhì)量極差；或術(shù)前多次檢查精液屬極少弱精或嚴(yán)重畸形精子癥，但取卵日精液數(shù)量及質(zhì)量較好。針對以上情況，且在獲卵數(shù)足夠的情況下，我們對這類患者的部分卵子（約一半）行單精子顯微注射，另一部分行常規(guī)受精。本中心已對66例可疑不受精的患者實施部分卵子單精子顯微注射，其中37例臨床妊娠，獲得了56.06%的妊娠率，與同期IVF及ICSI周期妊娠率相比無顯著差異，同時又使患者盡可能地有機(jī)會移植了常規(guī)受精的胚胎，盡可能地避免ICSI的潛在風(fēng)險，又可進(jìn)一步提高患者的累計妊娠率。

綜上所述，筆者認(rèn)為常規(guī)體外受精失敗后行卵胞漿內(nèi)單精子注射補(bǔ)救，并結(jié)合HALF-ICSI的應(yīng)用，能取得較為滿意的累計妊娠率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。參考文獻(xiàn)

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