新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血螺旋CT表現(xiàn)高危因素及預(yù)后評(píng)價(jià)

摘要：目的：探討新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱螺旋CT表現(xiàn)及發(fā)病高危因素，并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估分析。方法：回顧性總結(jié)60例經(jīng)我院頭顱螺旋CT檢查及臨床資料證實(shí)為新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血；就其頭顱螺旋CT檢查所表現(xiàn)的征象，結(jié)合其發(fā)病高危因素，進(jìn)行預(yù)后評(píng)估分析。結(jié)果：頭顱螺旋CT平掃表現(xiàn)“鐮刀征”16例（26.70%）；表現(xiàn)“三角征”29例（48.3%）；“鐮刀征”、“三角征”同時(shí)出現(xiàn)12例（20%）。無(wú)“鐮刀征”、“三角征”而又表現(xiàn)為側(cè)裂池、前后縱裂池高密度影17例（28.3%）。窒息缺氧是引起新生兒SAH最主要的高危因素。合并HIE型的SAH發(fā)生后遺癥的可能性明顯高于單純型SAH。合并早產(chǎn)、HIE也是SAH預(yù)后不佳的原因。結(jié)論：螺旋CT檢查能明確SAH出血的部位、范圍和程度，為臨床早期合理治療提供診斷依據(jù)，認(rèn)識(shí)SAH發(fā)病高危因素及進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，均對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血 斷層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī)【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0034-02

新生兒顱內(nèi)出血（ICH）發(fā)病率較高，新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是其中發(fā)病率最高的一種。隨著螺旋CT診斷技術(shù)在臨床上普及應(yīng)用，它在診斷新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血上的作用越來(lái)越突出。本文收集在2007年10月至2011年12月60例經(jīng)我院頭顱螺旋CT檢查及臨床資料證實(shí)為新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）；就其頭顱螺旋CT檢查所表現(xiàn)的征象，結(jié)合其發(fā)病高危因素，進(jìn)行預(yù)后評(píng)估分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。我院收治60例新生兒SAH均在疑診后3～48h內(nèi)進(jìn)行頭顱螺旋CT掃描證實(shí)為SAH。60例中男42例，女18例。發(fā)病日齡1天37例，>1天23例；出生體重<2500g 27例，2500～4000g 25例，>4000g 8例。早產(chǎn)兒27例（胎齡<32周8例，32～37周19例）。胎頭負(fù)壓吸引21例，剖宮產(chǎn)10例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)7例，自然分娩22例。

1.2 方法。全部病例采用我院的PHILIPS Brilliance6螺旋CT進(jìn)行頭顱橫斷掃描，以O(shè)M線為基線，層厚4.5mm無(wú)間隔平掃。51例治愈患兒均做螺旋CT復(fù)查（半年復(fù)查1次至CT結(jié)果正常為止）。所有患者出院后定期隨訪1-2年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用X2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 SAH螺旋CT掃描影像特征。檢查時(shí)間均在3～48h內(nèi)，患兒頭顱CT表現(xiàn)均有腦實(shí)質(zhì)密度普遍降低，在直竇旁、小腦幕緣、縱裂池、環(huán)池、鞍上池及腦溝等部位內(nèi)密度增高影或鑄型充填，可同時(shí)累及多個(gè)部位，出血部位及形態(tài)不同，CT表現(xiàn)有不同征象。CT顯示以后縱裂向后一直延伸至枕葉表面蛛網(wǎng)膜下腔呈鐮刀形高密度影，即“鐮刀征”16例（26.7%）。顯示以縱裂區(qū)的底向顱外、尖向顱內(nèi)呈三角形高密度影，即“三角征”29例（48.3%）。“鐮刀征”、“三角征”同時(shí)出現(xiàn)12例（20%）。無(wú)“鐮刀征”、無(wú)“三角征”而又表現(xiàn)為側(cè)裂池、前后縱裂池高密度影17例（28.3%）。

2.2 SAH與窒息及分娩方式的關(guān)系。本組病例有窒息史50例（83.3%），胎兒宮內(nèi)窘迫23例（38.3%），合并HIE 31例（51.7%）；說(shuō)明窒息缺氧是引起新生兒SAH最主要的高危因素。足月兒有窒息史28例（46.7%）、早產(chǎn)兒有窒息史20例（33.3%）；說(shuō)明缺氧在足月兒和早產(chǎn)兒對(duì)新生兒SAH的發(fā)生起同等重要的作用。有難產(chǎn)史38例（63.3%），說(shuō)明產(chǎn)傷是另一個(gè)引起新生兒SAH的高危因素；其中足月兒有難產(chǎn)史24例（40%），而早產(chǎn)兒有難產(chǎn)史12例（20%），兩者顯示差異無(wú)顯著性，可見(jiàn)產(chǎn)傷在足月兒和早產(chǎn)兒SAH的發(fā)生中都不可忽視（X2=2.534，P>0.05）。

3 預(yù)后

31例單純型SAH治愈29例（93.5%）。30例合并HIE型SAH治愈22例（73.3%），顯示單純型治愈率高于合并HIE型。51例SAH治愈患兒隨訪2年，26例單純型SAH經(jīng)CT復(fù)查出血完全吸收，1例（3.8%）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（腦積水），16例合并HIE型SAH經(jīng)CT復(fù)查完全吸收及缺氧缺血改變恢復(fù)正常，7例（31.8%）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（腦性癱瘓4例，嬰兒痙攣癥1例，癲癇2例）。可見(jiàn)合并HIE型的SAH出現(xiàn)后遺癥的可能性明顯高于單純型SAH（X2=5.107，P<0.05）。本組SAH60例中，有25例早產(chǎn)兒（胎齡32周9例，32～37周16例），其中輕重度窒息20例（80%），合并HIE型SAH 31例，且中重度HIE 21例（67.7%），可見(jiàn)合并早產(chǎn)、HIE也是本組SAH預(yù)后不佳的原因所在。

4 討論

SAH是指腦表面血管破裂出血，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。出血原因在新生兒主要為缺氧及產(chǎn)傷所致^[1]。而缺氧為主要高危因素。肝臟合成凝血因子功能尚未完善的早產(chǎn)兒，在合并宮內(nèi)窘迫等缺氧情況下，發(fā)生充血、水腫的腦組織內(nèi)血管壁通透性增高引起滲血或出血，加之缺氧還可使肝臟合成凝血因子功能低下而加重出血。新生兒SAH的另一個(gè)高危因素是產(chǎn)傷引起，常見(jiàn)于難產(chǎn)史的足月兒。由于缺氧而增加了毛細(xì)血管的通透性及脆性，因機(jī)械牽拉時(shí)更易破裂出血。上述各種因素可以同時(shí)存在造成新生兒SAH，為了更好地做好優(yōu)生優(yōu)育工作，很有必要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。因此預(yù)防本病的關(guān)鍵，首先是加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及保健，防止早產(chǎn)，分娩期加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，對(duì)異常胎位、胎兒宮內(nèi)窘迫等異常情況應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，盡量減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)及分秒必爭(zhēng)地?fù)尵刃律鷥褐舷ⅰ?/p>

新生兒SAH多數(shù)臨床表現(xiàn)不典型，少量出血?jiǎng)t可無(wú)癥狀，重者可從興奮轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)。多見(jiàn)于反復(fù)驚厥，大量出血可很快死亡。新生兒SAH僅憑臨床表現(xiàn)診斷較困難，而螺旋CT檢查則能明確出血的部位、范圍和程度，為臨床早期合理治療提供診斷依據(jù)。蔡英健報(bào)道CT檢查對(duì)于診斷新生兒SAH敏感性達(dá)100%^[2]，其有早期發(fā)現(xiàn)、快速安全及敏感等特點(diǎn)。凡疑有SAH者應(yīng)盡早行頭顱CT掃描，以便明確診斷，及早治療。而且CT掃描與其SAH的病理檢查有著高度一致性^[3]，隨著時(shí)間延長(zhǎng)血液稀釋和紅細(xì)胞溶解，在出血4～5天內(nèi)可因密度降低而使假陰性增加，故CT掃描應(yīng)在疑診后48h內(nèi)盡快進(jìn)行^[4]。本組病例均發(fā)病3～48h內(nèi)經(jīng)CT掃描證實(shí)為SAH。在60例SAH征象中，出現(xiàn)鐮刀征或三角征43例（71.7%）。出血后紅細(xì)胞因臥位而沉降于腦池內(nèi)較低處即后縱裂池。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)后縱裂池與上矢狀竇共同顯示為三角形高密度影，即三角征。因在側(cè)腦室體部水平以下，上矢狀竇逐漸增寬直至擴(kuò)張為竇匯，與兩側(cè)后縱裂池易于區(qū)分，所以SAH時(shí)，后縱裂池高密度影在中線處向外分離表現(xiàn)為鐮刀形高密度影，即鐮刀征。此兩征出現(xiàn)與出血部位出血量及出血時(shí)間有關(guān)。少量出血時(shí)僅有一征出現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，三角征和鐮刀征對(duì)新生兒SAH的診斷有價(jià)值，若兩者同時(shí)出現(xiàn)則意義更大。單純型SAH治愈率高，預(yù)后良好，但SAH出血量多或合并中重度HIE者也會(huì)不同程度的腦損傷后遺癥產(chǎn)生，因此，能有效預(yù)防本病發(fā)生是至關(guān)重要的。病史中如有宮內(nèi)窒息及產(chǎn)時(shí)窒息者，嚴(yán)重異常分娩、產(chǎn)傷及早產(chǎn)兒，一旦有神志改變、前囟、瞳孔、呼吸節(jié)律、驚厥、肌張力及原始反射等癥狀改變，應(yīng)考慮到SAH的可能，立即行頭顱CT檢查，以及早明確診斷、早期治療，這是減少后遺癥的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

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