老年股骨轉子間骨折3種內固定方法的臨床研究

摘要：目的：探討用于治療老年股骨轉子間骨折的3種內固定方法的臨床效果。方法：我院收治的股骨轉子間骨折患者中，使用PFNA固定17例，使用DHS固定13例，使用解剖型鋼板（普通和鎖定）固定15例。結果：三種方法中，PFNA并發(fā)癥發(fā)生率最低，平均手術時間最短，手術中出血量最少，骨折愈合時間最短。結論：在治療老年股骨轉子間骨折時，PFNA是第一選擇。

關鍵詞：股骨轉子間骨折 內固定方法 老年人The Clinical Research of Three Internal Fixation Methods Used for Elderly Intertrochanteric Femoral Fracture

Lian Guangxu

Abstract：Objective： To explore the clinical effect of three internal fixation methods used for elderly intertrochantrric femoral fracture.Methods：Among the intertrochanteric femoral fracture patients our hospital had received， there were 17 patients using PFNA method， 13 patients using DHS and 15 patients using anatomical type steel plate （common and lock）. Result：： Among the three methods， PFNA had the lowest complications， the shortest mean operation time， the least amount of bleeding and its fracture healing time was also shortest. Conclusion：When treating elderly intertrochanteric femoral fracture， PFNA is the first and best choice.

Keywords：Intertrochanteric Femoral Fracture Internal Fixation Methods Elderly

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）12-0058-03

隨著我國老齡化時期的到來，由于老年骨質疏松而導致的股骨轉子間骨折的發(fā)生幾率大大增加，其致死率高達14%～21%。為了有效的治療，各大醫(yī)院采用手術復位內固定方法。在2008年9月～2012年5月期間，我院分別采用改良股骨近端加鎖髓內釘（PFNA）、動力髖部螺釘（DHS）以及解剖型鋼板（普通和鎖定）治療老年股骨轉子間骨折一共45例，通過分析三種不同內固定方法的療效，為臨床上治療提供一些借鑒。

1 一般資料

1.1 研究對象。2008年9月～2012年5月期間，我院所收治的45例患者中，男性患者為15例，女患者30例，年齡在64～86歲之間，平均年齡為73.5歲。體重在55～80千克之間，平均體重為67.6千克。此外，慢 性支氣管炎患者6例，腦梗塞患者5例，糖尿病患者11例，高血壓患者23例。根據改良Evans分類標準^[1]，其中穩(wěn)定型20例（ⅠA和ⅠB型），不穩(wěn)定型25例（Ⅱ、Ⅲ型以及逆轉子間型）。受傷原因為交通受傷11例，高空掉落13例，其余21例為摔傷。

1.2 治療方法。將45名患者隨機分為3組：解剖型鋼板組、DHS組以及PFNA組，其中解剖型鋼板組13例，DHS組15例，PFNA組17例，三組患者在個體方面沒有顯著差異。對45例患者首先都給予脛骨結節(jié)骨牽引，從而緩解患者的疼痛，并使用兩周左右的時間治療患者原有的內科疾病，在完成術前的各項輔助檢查后4天左右，對患者進行手術，手術前半小時對患者靜脈使用抗生素。

手術在C臂X線機的監(jiān)控下在骨科的牽引床上進行。在硬膜外麻醉成功之后，使患者均采用仰臥位。適當剝離骨膜，讓解剖型鋼板組以及DHS組從髖外側進入，使用切開復位，分別植入解剖型鋼板和DHS。對于PFNA組，不需要剝離骨膜，讓其從股骨大轉子近側進入，在透視下看見閉合復位后，植入PFNA。

手術后對患者使用2～4天的抗生素。手術后第一天進行半坐位肌肉收縮鍛煉，半月之后下地在不負重的情況下活動。兩到三月之后，根據個人具體情況下地負重活動。

1.3 療效評定標準。對所有患者均給予6～46個月的隨訪。分別記錄每個患者的手術時間、病人出血量、并發(fā)癥、骨折愈合情況以及相應療效。療效標準分為四個等級：大于90的為優(yōu)，80～89的為良，70～79的為中，小于70的為差。

1.4 統(tǒng)計學方法。使用SAS6.13統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，對各組數據進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，方差齊者應用成組t檢驗，方差不齊者應用非參數檢驗法，同時對數據進行卡方值（SIG）分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 術中情況比較。從表1可以看出，DHS所需的手術時間最長，而且出血量也最多，而PFNA所需的手術時間最短，出血量也最少，解剖型鋼板組、DHS組與PFNA組相比有顯著差異（P<0.05）。

表1 術中情況比較

方法例數手術時間t/min出血量V/ml解剖型鋼板1397±5209±27DHS15102±13430±35PFNA1769±6170±23 注：SIG<0.05，t=2.37，P<0.05，F=14.734。

2.2 并發(fā)癥比較。三種方法的并發(fā)癥發(fā)生率通過X2檢驗，以及對多樣本進行多重比較，HDS的總并發(fā)癥的發(fā)生率比PFNA的發(fā)生率高（表2）。T=3.12，DHS組與PFNA組有顯著差異（P<0.05）。

表2 并發(fā)癥比較

方法髖內翻骨折不愈合內固定物斷裂失效延遲再愈合術后再骨折下肢靜脈血栓形成股骨頭缺血壞死合計解剖型鋼板10011104DHS11210117PFNA00001001合計323222115 注：SIG<0.05，t=1.96，P<0.05（DHS組與PFNA組相比），F=10.465。2.3 療效比較。從表3可以看出，解剖型鋼板、HDS、PFNA三種方法的優(yōu)良率分別為84.6%、86.7%、88.2%，PFNA療效最好。

表3 療效比較

方法優(yōu)良中差合計優(yōu)良率HDS92111384.6%解剖型鋼板112111586.7%PFNA141111788.2% 注：SIG<0.05，t=2.13，aP<0.05（DHS組與PFNA組相比），bP>0.05（HDS組與解剖型鋼板組相比），F=11.254。

2.4 骨折平均愈合時間比較。手術后患者的骨折愈合時間經過分析和檢驗，PFNA、DHS以及解剖型鋼板的平均骨折愈合時間分別是（13.1±1.1）周、（14.2±2.3）周以及（13.3±1.2）周。DHS所需的愈合時間最長，PFNA所需的時間最短。

3 結論

老年人由于自身的多種原因如骨質疏松、自身的機體老化、身體機能衰減等原因會導致腎臟器官的退化和發(fā)生一些疾病，所以，老年人的股骨轉子間骨折的治療具有復雜性和特殊性等特點，這一點需要引起足夠的重視。如我院收治的45例老年股骨轉子間骨折患者中，存在多種內科疾病，包括呼吸、心血管、神經等多個系統(tǒng)。因此，在進行手術之前，一定要充分的考慮患者的各種情況，如對內固定的耐受性，從而確保做到創(chuàng)傷小、手術時間短、固定牢固，盡可能的使患者盡快能夠生活自理，在另一方面也能降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

內固定失效、深靜脈栓塞以及髖內翻等是股骨轉子間骨折手術后最為常見的并發(fā)癥，其中預防的重點是髖內翻。髖內翻發(fā)生的原因可能為：①選擇不恰當的內固定器材。②過早的進行負重訓練。③螺釘對骨折的近端的把持力度不夠。為了達到預防并發(fā)癥發(fā)生的目的，必須做到手術中準確的操作，根據骨折的具體類型以及體質年齡等因素，綜合考慮，制定最好的治療方案。手術后，對患者的患肢進行墊高處理，經常對腿部進行按摩，并根據骨折的具體類型和內固定的穩(wěn)定程度進行功能鍛煉，防治深部靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生^[2，3]。

在三種內固定方法中，DHS是髓外固定方法，是常用于髖部的骨折，而且在臨床上也廣泛使用。它由具有較高強度的套筒鋼板和加壓螺釘組成，可靠性較強，達到了穩(wěn)固內固定的目的，對骨折的愈合比較有利。但此種方法需要暴露較大上看，具有較大的手術創(chuàng)傷，而且手術所需的時間也比較長，手術中的出血量也比較多。而且當粉碎性骨折較嚴重的時候，DHS的主釘非常容易進入骨折線，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥，如手術失敗、螺釘割出等，從而對固定的效果有較大影響，延長了手術后的負重時間。而且手術中需要較大范圍剝離骨膜，從而會對血供造成破壞，也會阻礙骨折的愈合^[4]。我院使用DHS治療的15例患者中，有兩例內固定物斷裂失效，1例延遲再愈合。

對于解剖型鋼板，我院主要使用的是鎖定鋼板（locking compression plate，LCP），是一種新的內固定方法，由于其成角穩(wěn)定性逐漸在骨折治療中使用。此方法主要依靠自身的交鎖結構來實現固定，而且比普通鋼板更穩(wěn)固。由于鋼板可以放在軟組織中，從而避免了對骨膜的剝離，降低了對骨的傷害。此方法具有諸多優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、穩(wěn)固可靠、手術的時間較短等，適合臨床上的應用^[5]。我院使用解剖型鋼板治療的11例患者，與DHS組相比，手術時間及出血量都得到了減少。

PFNA是PFN的增強產品，保留了PFA髓內的主釘，在近端固定部分，傳統(tǒng)的拉力螺釘被中空螺旋刀所取代，抗旋轉和穩(wěn)定支撐都是靠一個部件完成。適應于各種類型的股骨轉子間骨折，對于伴隨有骨質疏松的患者，更加適應。它較好的解決了PFN的缺點，對螺旋刀片采取擊入的方式，而不是以前的旋入方式，這樣對周圍的松質骨能起到壓緊的作用。當螺旋刀打入后，由于是打入而不是旋入，骨質橫切面是具有四邊形的骨質隧道，從而避免了由于股骨頭和股骨頸相分離而導致的螺釘松動或螺釘退出。PFNA的定位裝置非常精確，從而使操作變得更見的簡單、易行，它具有眾多優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、手術中出血量少、手術時間很短、并發(fā)癥的發(fā)生率低等，從我院使用PFNA治療的17例患者的療效也可以看出，而這些都使PFNA更加適應于老年股骨轉子間骨折的治療^[6]。

根據對比三種內固定的術后療效結果，我們可以發(fā)現，在治療股骨轉子間骨折時，PFNA是最佳的選擇，其次是解剖型鋼板。PFNA具有手術時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、骨折愈合時間短等眾多優(yōu)點，是治療股骨轉子間骨折較為理想的方法。參考文獻

[1] 漆偉.股骨近端鎖定板治療高齡股骨粗隆骨折15例體會.重慶醫(yī)學，2008，37（19）：2187-2188