《醫宗金鑒·正骨心法要旨》對傷科推拿的學術貢獻

摘要：清代吳謙等編著《醫宗金鑒·正骨心法要旨》匯集了清代以前正骨經驗之精華，尤其在正骨手法的操作規范、作用、適應癥及手法的施術原則方面有頗多創見，對指導傷科推拿臨床有重要的學術價值。

關鍵詞：《醫宗金鑒·正骨心法要旨》 推拿 學術貢獻【中圖分類號】R224.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0076-02

《醫宗金鑒·正骨心法要旨》由清代吳謙等^[1]編著，匯集了清代以前正骨經驗之精華，在正骨手法、內外治法、方藥及整復固定等方面有頗多創見，故一直被眾多醫家推崇備至，并作為推拿臨證指南的金玉良言。作者仔細研讀揣摸，挖掘整理其對傷科推拿的學術價值，以期指導傷科推拿臨床。

1 首次提出了推拿手法的概念

《正骨心法要旨》非常重視理傷手法在骨傷科臨床的作用。對于骨折脫位者，不施以手法則無以“正其斜、完其闕”；傷筋者更當以手法理筋通絡、活血止痛。故稱“是則手法者，誠正骨之首務戰”。手法是推拿防治疾病的主要手段，自《內經》開始就對按摩的起源、手法、作用及適應癥等進行了詳細的記述，但未對推拿手法的概念進行闡釋。直到公元1742年，清代吳謙等所著《醫宗金鑒·正骨心法要旨》一書，才系統的總結了清以前的骨傷科經驗，在手法總論中明確指出“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也。”這可能是有關推拿手法定義的最早文獻記載。該定義基本指出了手法的基本內涵，即手法的施術部位、作用部位及功效，其對指導推拿手法的學習及臨床應用具有重要的臨床應用價值。

2 記述了按摩法、推拿法的操作規范、作用及適應癥

手法操作規范準確與否可直接影響著推拿臨床療效^[2]。正如手法總論篇所述：“……其痊可之遲速，及遺留殘疾與否，皆關乎手法之所施得宜，……或未盡其法也?！币虼?，《正骨心法要旨》博采前人的正骨手法經驗，將理傷手法明確歸納為“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”傷科八法。其中尤以“按摩法、推拿法”與傷科推拿有著密切聯系，在手法釋義篇中分別闡述了按、摩、推、拿法的操作規范、作用及適應癥。如書中記載按摩、推拿法的操作規范曰：“按摩法：按者，謂以手往下抑之也。摩者，謂徐徐揉摩之也。”“推者，謂以手推之，使還舊處也。拿者，或兩手一手捏定患處，酌其宜輕宜重，緩緩焉以復其位也。”并指出了按摩法的適應癥為“此法蓋為皮膚筋肉受傷，但腫硬麻木，而骨未斷折者設也?！倍颇梅ǖ倪m應癥為“若腫痛已除，傷痕已愈，其中或有筋急而轉搖不甚便利，或有筋縱而運動不甚自如，又或有骨節間微有錯落不合縫者，是傷雖平，而氣血之流行未暢，不宜接、整、端、提等法，惟宜推拿。”同時，亦對按摩、推拿法的作用機理進行了闡釋：“……或因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法，按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫，其患可愈?！薄啊┮送颇?，以通經絡氣血也?！睆娬{了按摩、推拿法主要治療軟組織損傷疾患，起到活血通絡止痛、消腫散結、理筋整復的功效。因此，“傷科八法”各有所宜，為臨床辨證施法提供了理論依據。正如手法總論篇所記述：“但傷有輕重，而手法各有所宜，其痊可之遲速，及遺留殘疾與否，皆關乎法之所施得宜，或失其宜，或未盡其法也?！?/p>

3 記述了推拿手法的作用^[3]

3.1 舒筋通絡，活血祛瘀，消腫止痛。醫者通過靈活的雙手或肢體的其他部位，按照一定的操作規范在特定部位（穴位、經絡、肌肉及關節等）上進行操作，可以發揮舒筋通絡，活血祛瘀，消腫止痛的功效，來調整扭挫傷后肌筋出現的弛、縱、卷、攣、翻、轉、離、合，以達消除皮肉腫痛。正如手法篇所記述：“誠以手本血肉之體，其宛轉運用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，輕重開合，能達病者之血氣凝滯，皮肉腫痛，筋骨攣折，與情志之苦欲也?！?/p>

3.2 理筋整復。傷科手法可使骨折復位，脫臼整復，筋回槽，達到理筋整復的目的。正如手法總論所述：“或拽之離而復合，或推之就而復位，或正其斜，或完其闕，……”。

3.3 宣通散結，松解粘連。筋骨損傷日久，易致氣血凝滯，肌筋粘連，關節功能活動障礙。運用適當的手法可以消腫散結，松解粘連，使關節功能活動范圍恢復正常。正如手法篇所記述：“……能達病者之血氣凝滯，皮肉腫痛，筋骨攣折，與情志之苦欲也?！?/p>

總之，上述手法的不同功效全憑“手之宛轉運用之妙”，對臨床根據不同病情選擇不同刺激量或操作形式的手法具有重要的指導意義。正如《厘正按摩要術·卷二·立法·按法》曰：“以言手法，則以右手大指面直按之，或用大指背屈而按之，或兩指對過合按之，其于胸腹，則又以掌心按之，宜輕宜重，以當時相機行之?！迸R床上軟組織損傷急性期宜選擇刺激量較輕的手法，恢復期選擇刺激量較重的手法。

4 記述了傷科手法的施術原則

4.1 明確診斷。安全、有效、舒適一直是臨床應用傷科手法時所追求的金標準。因此，應用手法前必須明確診斷，對病位、病性及所施術骨關節的運動生物力學狀態作全面評估，才能保證手法的安全有效^[4]。早在《正骨心法要旨》手法總論中就已認識到必須利用望、聞、問、切四診手段，仔細了解損傷部位，并對局部進行觸摸，掌握肌肉受傷后的翻轉離合等情況然后再施行手法。如手法總論記述曰：“用手細細摸其所傷之處，或骨斷、骨碎、骨歪、骨整、骨軟、骨硬、筋強、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱，以及表里虛實，并所患之新舊也。先摸其或為跌仆，或為錯閃，或為打撞，然后依法治之。”同時，特別重視手感在臨診的重要性，正如書中所述：“……則骨之截斷，碎斷、斜斷，筋之弛、縱、卷、攣、翻、轉、離、合，雖在肉里，以手捫之，自悉其情?！痹诂F代推拿臨床實踐中，醫者的手感在指導手法操作、疾病診斷及提高臨床療效方面具有非常重要的作用，值得推拿臨床工作者仔細揣摩，達到“……一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出。”

4.2 辨證論治。

4.2.1 辨病位。“若使病在筋，則調之筋，若病在骨，則調之骨”，早在《素問·調經篇》中就已經認識到辨病位施法的重要性。在推拿臨床中取效的關鍵是“直達病所”，因此，臨證時病位要辨別準確，手法操作才有的放矢，直中要害，取得好的臨床療效。正如手法總論篇所述：“蓋一身之骨體，既非一致，而十二經筋之羅列序屬，又各不同，故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出?！?/p>

4.2.2 辨病性。《厘正按摩要術·卷二·立法·按法》曰：“《內經》載按法者多，其中有不可按者，按則增病。有不可不按者，按則療病，故首先辨證。”強調了手法應用前辯證的重要性。因此，應對損傷情況應有深入細微的了解，如傷筋之證，亦應別其筋強、筋柔、筋正、筋斷、筋走、筋粗、筋翻等，然后針對不同的病情，施行相應的宣通補瀉推拿之法，才能取得好的臨床療效。正如手法總論篇中記載曰：“但傷有輕重，而手法各有所宜，其痊可之遲速，及遺留殘疾與否，皆關乎法之所施得宜，或失其宜，或未盡其法也?！标U釋了根據病情輕重的不同施行相適宜的手法才能取得較好的臨床療效。在手法釋義篇中進一步闡釋了辨病性的重要性?！吧w人身之經穴，有大經細絡之分，一推一拿，視其虛實酌而用之，則有宣通補瀉之法，所以患者無不愈也?！?/p>

4.3 手法操作前應對患者進行整體評估。施術前應對病變部位的臨近組織及患者整體狀態做全面了解評估，再決定施行不同的手法。如筋骨損傷可造成人體臟腑氣血功能紊亂，甚至傷及臟腑，因此治療上應局部和整體兼顧。正如手法總論所記述：“……況所傷之處，多有關于性命者，如七竅上通腦髓，膈近心君，四末受傷，痛苦入心者，即或其人元氣素壯，敗血易于流散，可以克期而愈，手法亦不可亂施；”同時，還應明悉患者的體質狀況，以便對不同體質的患者施用合宜的手法，否則如手法總論所記述：“若元氣素弱，一旦被傷，勢已難支，設手法再誤，則萬難挽回矣。此所以尤當審慎者也?！?/p>

4.4 “心明手巧”是保證手法安全、有效的關鍵。手法應用前必須根據辨病、辨證的原則，充分了解病情，明確診斷，從而選擇相適宜的手法，做到心中有數達到“心明”。在手法操作時要精神集中，動作熟練敏捷，達到“機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”。正如手法總論篇所記述：“蓋正骨者，須心明手巧，既知其病情，復善用夫手法，然后治自多效?！?/p>

5 “柔和、舒適”是手法操作時所追求的最高境界

在保證手法安全有效的前提下，手法操作應做到輕而不浮，重而不滯，剛中寓柔，柔中寓剛，剛柔相濟，使患者感覺柔和舒適，達到清朝胡廷光在《傷科匯纂》里面提的要求：“上骱不與接骨同，全憑手法與身功，宜輕宜重為高手，兼勸兼騙是上工，法使驟然人不覺患者知也骨已攏?！闭f明手法的運用，務必精心把握，做到及時、穩妥、準確、輕巧而不增其損傷，才能收到滿意的效果，最后達到手法操作的最高境界：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也”。

總之，《醫宗金鑒·正骨心法要旨》所述內容理論聯系實際，具有相當高的學術價值和實用性，尤其是在手法總論和手法釋義篇中詳論了傷科手法的概念、操作規范及手法的施術原則等內容，值得進一步挖掘整理，以便更好的指導傷科推拿臨床，提高手法的安全性、有效性及舒適性。

參考文獻

[1]清·吳謙等.醫宗金鑒.北京：人民衛生出版社，1963，23：2281-2283

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[4]方苣芷.《醫宗金鑒·正骨心法要旨》探析.安徽中醫學院學報，1995，14（1）：7-8