股骨干粉碎骨折術(shù)后再發(fā)骨折的處理與分析

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0119-02

股骨干骨折是臨床最常見骨折之一，約占全身骨折的6%^[1]，股骨干是人體最大、結(jié)構(gòu)最堅強的管狀骨，且是下肢主要負重之一，治療不當將引起下肢畸形及功能障礙。引起股骨干骨折一般遭受強大暴力如：車禍、重物砸傷、高處墜落傷等，可引起橫形、螺旋形、粉碎性骨折。因為股骨干周圍大量肌肉包繞，通常移位畸形明顯，成人多主張手術(shù)治療。但手術(shù)治療存在一定的并發(fā)癥，主要是骨折延遲或不愈合，繼發(fā)內(nèi)固定松動脫出或斷裂，給患者身心造成較大痛苦。我科自2006年7月至2010年11月，共治療股骨干骨折52例，術(shù)后繼發(fā)骨折不愈合、內(nèi)固定物松動脫出或斷裂，以及骨折愈合取出內(nèi)固定物后二次骨折再次手術(shù)共計7例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組患者52例，男43例，女9例；年齡16～71歲，平均43歲。骨折原因：車禍致傷32例，重物砸傷14例，高處墜落傷6例，按Winquist和Hansen將其中38例粉碎骨折分型^[2]，Ⅰ型23例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。其中骨折區(qū)皮膚挫擦傷5～7日內(nèi)手術(shù)，余均在傷后3日內(nèi)手術(shù)。40例采用接骨板內(nèi)固定治療，12例采用帶鎖髓內(nèi)針治療，術(shù)后骨折不愈合接骨板螺釘松動骨折再移位2例均為Ⅱ～Ⅲ型，接骨板斷裂2例，術(shù)后骨折不愈合髓內(nèi)針斷裂骨折移位1例，為Ⅳ型。骨折愈合8～10個月取出內(nèi)固定物后二次骨折2例。

1.2 再次手術(shù)治療方法。常規(guī)入院后行各項術(shù)前檢查，術(shù)前篩查有糖尿病患者請內(nèi)科協(xié)助用藥控制血糖至9mmol/l以下手術(shù)，余均在入院后3日內(nèi)安排再次手術(shù)，術(shù)前配同型血，備人工骨。均采用硬腰聯(lián)合麻醉，術(shù)前0.5小時靜脈給抗生素，沿原切口切開，取出原內(nèi)固定物，其中4例接骨板固定螺釘斷裂，斷釘取出器協(xié)助取出。清理骨折間及周圍無血運瘢痕組織及硬化骨端，骨鉆鉆通骨斷端髓腔直至髓腔滲血新鮮，7例病例中，3例更換較長接骨板自體髂骨取骨制作帶皮質(zhì)骨骨條植于骨折周圍；4例應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)針自體髂骨取骨植骨，其中1例由于骨折不愈合缺損較多，加用人工骨植入。術(shù)后骨折不愈合髓內(nèi)針斷裂骨折移位1例更換髓內(nèi)針植骨再次固定。見骨折復(fù)位良好，固定穩(wěn)定，沖洗，放置引流管，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理。術(shù)后預(yù)防感染對癥支持治療。無1例繼發(fā)傷后感染，均按期愈合拆線。由于患者術(shù)前均不同程度伴有關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后在堅強內(nèi)固定下均未加用外固定，7～14日行床上股四頭肌舒縮及關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。出院后囑切勿早期下床負重，繼續(xù)床上患肢功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組7例無1例繼發(fā)傷口感染，均I期愈合，12～14日拆線。均骨折愈合前堅持床上加強關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，3～4月后拍片復(fù)查骨痂形成明顯，扶雙拐患肢不負重下床功能鍛煉。術(shù)后6～10月均骨性愈合，行走自如。5例與術(shù)后2～3年取出內(nèi)固定物未出現(xiàn)再次骨折；2例由于年齡較大不愿再次手術(shù)，未取出內(nèi)固定物。

3 討論

3.1 本組病例再發(fā)骨折內(nèi)固定失效，5例均骨折不愈合。影響骨折愈合的因素歸納起來有三個：技術(shù)因素、局部因素和生物學(xué)因素。^[3]因此在骨折治療中必須對骨折部位血運達到最大限度維持，而可靠的內(nèi)固定不僅可維持已整復(fù)的骨折位置，并且可以保障正常骨愈合進行，在骨折復(fù)位中過度剝離骨膜及軟組織會破壞骨折端血運，不注意保護粉碎骨折塊引起骨塊缺血壞死造成不愈合，長時間骨折不愈合骨質(zhì)條件較差，疏松的骨質(zhì)已經(jīng)不能承載接骨板及螺釘對骨質(zhì)的應(yīng)力，固定螺釘容易松動，接骨板、髓內(nèi)針疲勞斷裂。

3.2 根據(jù)骨結(jié)構(gòu)解剖穩(wěn)定原則，內(nèi)固定物固定區(qū)骨質(zhì)粉碎骨缺損時，或因固定出現(xiàn)較大間隙，都需要給予消除，植骨是其重要手段，否則，會因不斷重復(fù)的彎曲應(yīng)力，致使內(nèi)固定物疲勞斷裂。另一方面內(nèi)固定物長度不足力臂縮短，而股骨周圍肌肉強勁，加之骨折愈合差，過早負重，應(yīng)力斷裂。集中增加，內(nèi)固定物疲勞斷裂。

3.3 骨折愈合8～10月取出內(nèi)固定物后二次骨折2例。由于均為接骨板固定，對骨產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，板下骨質(zhì)疏松，固定段骨力學(xué)強度下降，加之內(nèi)固定物取出較早（8～10月）骨折未達到堅強愈合，取出后未加以適當保護，易發(fā)生再骨折。

3.4 二次手術(shù)治療，應(yīng)徹底切除骨折端之間、骨折周圍的無血運瘢痕組織、硬化的骨端，鉆通閉鎖的髓腔，顯露正常的肌肉、骨骼和髓腔，對骨折端及周圍皮質(zhì)混合松質(zhì)骨條充分植骨，促進骨質(zhì)爬行替代直至愈合，另外重新選擇合適堅強內(nèi)固定物更是必須的，利于骨折穩(wěn)定愈合及可早期患肢功能鍛煉，以避免關(guān)節(jié)僵硬。文獻報道，股骨骨折的平均愈合時間為14～15周，近4個月^[4]，所以術(shù)后三月內(nèi)不能完全負重。內(nèi)固定物一定要在骨折塑形完成后取出，通常股骨干骨折內(nèi)固定接骨板最好術(shù)后2～3年，髓內(nèi)釘術(shù)后1年取出^[5]，且術(shù)后逐漸負重，使骨折部位受到應(yīng)力刺激，改善骨痂質(zhì)量，保護1～2個月后再恢復(fù)正常負重。

參考文獻

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實用骨科學(xué).第三版，723

[2]骨科手術(shù)圖譜，原著KENNEETHJ.KOVAL，JOSEPHD.ZUCKERMAN，主譯，邱貴興，人民衛(wèi)生出版社，335

[3]侯春林，曾炳芳主編.骨折手術(shù)并發(fā)癥病例分析與處理，67

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編，實用骨科學(xué).第三版，734

[5]侯春林，曾炳芳主編.骨折手術(shù)并發(fā)癥病例分析與處理，115