消化道出血的藥物治療

摘要：消化道出血是臨床上的常見急癥之一，多由屈氏韌帶以上的消化道疾病引起，主要包括胰管、膽管的出血以及胃空腸吻合術后吻合口附近的疾病引起的出血。其臨床主要表現為嘔血、黑便。在急性大出血時可出現呼吸循環衰竭進而危及患者的生命，其病死率高達8%-13.7%。近些年來，隨著急診內鏡等技術的成熟和廣泛應用，對消化道出血的部位和病因一般能作出迅速且明確的診斷，但受各方面條件的限制如醫療條件、技術水平及患者的自身差異等，藥物治療仍是治療上消化道出血的主要方法之一。本文從局部止血藥物和全身止血藥物兩個方面對消化道出血的藥物治療進行分析探討，具體見下文。

關鍵詞：消化道 出血 藥物 治療【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0131-02

消化道出血主要由食管，胃，十二指腸及屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血，在臨床上屬于急癥之一。其主要病因有消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂，上消化道惡性腫瘤及門脈高壓癥等^[2，3]。消化道出血的發生不受年齡限制，若出血原因不能明確診斷，具有很高的病死率，高達8%-13.7%。目前藥物治療是臨床上治療上消化道出血的首選方法之一，操作簡單，價格低廉，被廣大患者所接受。本文從局部止血藥物和全身止血藥物兩個方面對消化道出血的藥物治療進行分析探討，具體見下文。

1 局部止血藥物

局部止血藥物主要用于非食管胃底靜脈曲張破裂的出血者。目前常用的局部止血口服藥主要有凝血酶，冰鹽水加去甲腎上腺素，云南白藥等。凝血酶提取于豬肉中，主要作用于凝血過程的第三階段，通過使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，加速血塊的形成，進而達到止血的目的。凝血酶的使用具有安全性，可反復使用，但是使用時先先將胃內積血或積液抽掉，然后在用藥。冰鹽水加去甲腎上腺素適用于胃黏膜引起的出血，且具有很好的止血效果，但杜宇應激性潰瘍或急性出血性胃炎患者應慎用。使用方法為將8mg的去甲腎上腺素溶入到100-200ml的生理鹽水中，可經胃罐也可口服，每次服用20ml，每2-4小時服用一次。需要注意的是如果采用胃內灌注，注入前應抽盡胃液，注入后夾管0.5-1小時，然后再吸引。上述局部止血的藥物使用后應注意變換體位，使藥物在胃腸腔內均勻分布，進而提高止血效果。

2 全身止血藥物

2.1 抑酸藥物。抑制胃酸分泌是治療上消化道出血的關鍵，因多數消化道出血均由胃酸分泌增加，胃粘膜屏障功能被破壞使得H+彌散性增加進而損害胃、十二指腸粘膜。實驗表明，當胃內pH<5.4時，血小板聚集和血漿凝血功能受損；pH<4.0時，胃蛋白酶被激活，可溶解暫時形成的血凝塊；pH>6.0時，胃蛋白酶活性降低。因而只有當pH>6.0時，是治療消化道出血的關鍵。此時，可恢復部分血小板的聚集功能，使凝血反應得以進行。目前臨床上使用的抑酸藥物主要包括質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。

2.1.1 質子泵抑制劑。質子泵抑制劑可完全抑制胃酸分泌且不產生耐藥性，特別是抑制餐后及五肽胃泌素刺激的酸分泌。其主要代表藥為奧美拉唑、蘭索拉唑、盤托拉唑等。在治療危重患者的消化道大出血的止血率可達84%，特別是對H2受體拮抗劑不能控制的出血患者，可達到76.5%的止血率。如奧美拉唑的使用方法為首次靜脈注射40-80mg，然后靜脈滴注的劑量為40mg，每日1-2次。蘭索拉唑是第二代質子泵抑制劑，在控制胃酸分泌的同時，能顯著預防胃粘膜的損傷。泮托拉唑是第三地質子泵抑制劑，具有強大的抑酸和長效的抑酸作用。近些年來，奧美拉唑的雜型異構體埃索美拉唑的問世，由于其首過效應小、血漿清除率、生物利用度和血藥濃度高，在消化道出血的治療上取得更好的療效。

2.1.2 H2受體拮抗劑。H2受體拮抗劑通過選擇性地競爭胃壁細胞H2受體，使各種原因的刺激胃酸分泌受到抑制，基層醫院的輕、中度消化道患者廣泛使用，止血作用好且持久。目前臨床上較為常用的H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁等。其中較為常用的為法莫替丁，其24小時的抑酸率達到75%作用，可持久的維持胃內的pH在5-6之間。每日2次靜脈注射，每次注射的劑量為20mg。

2.2 胃粘膜保護劑。胃粘膜保護劑是在潰瘍表面形成一個物理化學屏障，通過吸附胃蛋白酶和膽酸，達到止血作用，適用于中毒消化道出血的患者。硫糖鋁是胃粘膜保護劑的代表藥物，止血率可達到100%。其具體用法為對于應激引起的出血胃炎患者，用生理鹽水灌洗使出血停止后，第一天每2小時經胃管給藥12g，第二天每2小時給藥4g，第三天每4小時給藥2g。此外，硫糖鋁對消化道出血還有一定的預防作用。

2.3 血管收縮劑。血管加壓素是血管收縮劑中的一種，其通過對內臟血管的收縮作用，使門靜脈血流量減少，降低門靜脈及側支循環的壓力，達到控制食管、胃底靜脈曲張的出血，其對出血的成功控制率達到45%-90%。其主要應用在對食管靜脈曲張出血的治療。其代表藥物為垂體后葉素，老年人、心臟病、高血壓等病人應慎用。其持續靜脈注射的劑量為0.2-0.4U/min，且劑量與療效呈反比，與不良反應呈正比。需注意的是上述劑量使用12-24小時后，劑量減半再用8-12小時。另外，垂體后葉素的選擇性較差，常與硝酸甘油聯合使用，通過硝酸甘油增加動脈血流量、降低心臟前后負荷的作用，降低催吐后葉素對心血管和消化系統的不良反應。

2.4 血管擴張劑。血管擴張劑主要包括硝酸酯類和α-腎上腺素能受體阻滯劑。硝酸酯類的代表為硝酸甘油、硝普鈉、5-單硝酸及二硝酸異山梨酸酯，其多于血管加壓素聯合應用，以減少血管加壓素的不良反應，且在使用時應注意患者血壓的變化。其具體用法為：靜滴時應注意流速控制在10-40μg/分，逐漸加量，最大量可達到400μg/分；也可以每30分鐘舌下含服1次，劑量為0.4-0.6mg。α-腎上腺素能受體阻滯劑的代表藥物為哌唑嗪、酚妥拉明等，其通過使肝內血小管擴張，進而降低門脈流出道及肝外側支循環阻力。其對于血管靜脈曲張出血的預防療效顯著。其余血管加壓素聯合也可減少血管加壓素的不良反應。有報道指出，持續靜滴酚妥拉明0.05-0.3mg/分及血管加壓素0.2萬-0.6萬/分，可達到78.78%的止血率。

2.5 其它止血藥。巴曲梅是一種高效的止血劑，其中含有類凝血酶和類凝血激酶活性成份，促進出血部位血小板的聚集，達到快速的止血作用。使用方法為肌內注射。使用時對于肝功能不全、血小板或功能障礙者及凝血酶原時間延長的患者，可根據病情使用維生素K1、止血酶、6氨基己酸及止血環酸等。

2.6 凝血因子補充。肝硬化所導致的上消化道出血患者，由于肝功能障礙，缺乏凝血因子和纖維蛋白原，止血效果欠佳。此時，可根據患者的凝血酶原時間、血中纖維蛋白原水平等指標給予凝血酶原復合物和纖維蛋白原的補充，通過促進凝血過程達到有效的止血目的。

3 結論

消化道出血是臨床常見的急癥之一，病死率高，故對急性上消化道大出血患者必須立即給予靜脈輸液、輸血，通過內鏡檢查確定出血部位，同時應聯合內科藥物治療。任何一種藥物都是一把“雙刃劍”，在藥物的選擇上一定要做到權衡利弊，進行有效的風險評估^[4]。近些年，消化道出血患者若沒有得到及時有效的治療，病死率極高。針對這一現象，采取有效的止血措施尤為重要，通過迅速補充患者的有效血容量，以維持有效的周圍循環，進而達到有效的止血效率。目前臨床上對上消化道出血的治療藥物主要為局部止血藥物、全身止血藥物，全身止血藥物又包括抑酸藥物、質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、胃粘膜保護劑、血管收縮劑、血管擴張劑、凝血因子補充、其它止血藥，它們具備各自的止血特點，因此在使用時應注意劑量和適應癥，以達到迅速有效的止血作用。本文從局部止血藥物和全身止血藥物兩個方面對消化道出血的藥物治療進行分析探討，以求給廣大讀者一定的用藥指導。參考文獻

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