急癥胎盤早剝剖宮產術26例麻醉處理分析

摘要：目的：探討胎盤早剝急行剖宮產術的麻醉處理方式及產婦的搶救措施。方法：回顧性分析我院2009年8月至2012年10月因胎盤早剝而緊急行剖宮產術26例，總結分析麻醉方法的選擇及處理措施，對產婦的搶救治療措施等。結果：選擇氣管插管全麻21例，椎管內麻醉5例，其中2例因術中大出血而改為插管全麻；18例產婦術中出現大出血，10例進展為DIC，經予以充分擴容抗休克及相應成分輸血等對癥支持治療，無1例產婦死亡。結論：胎盤早剝是產科嚴重的急癥，氣管插管全麻對產婦及胎兒是一種安全的麻醉方式，合理及時的成分輸血可提高大出血產婦的搶救成功率。

關鍵詞：胎盤早剝 剖宮產 麻醉 成分輸血【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0135-02

胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發癥，往往起病急、進展快，若處理不及時，可危及母兒生命。因此一旦確診，必須及時終止妊娠。我院自2009年8月至2012年10月共有26例因胎盤早剝而致胎兒窘迫及產婦病情惡化而需行急診剖宮產術，現將其麻醉處理及搶救措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。26例產婦經產科醫生根據其B超及臨床癥狀診斷為胎盤早剝，均需急行剖宮產術終止妊娠。患者年齡22歲-38歲，孕周34.3周-39.8周，平均孕齡36.5±2.3周。其中初產婦18人，經產婦8人，孕周<37周7人，≥37周19人。合并重度妊高癥并先兆子癇14例，妊娠期糖尿病6例，其余無特殊病史。26例產婦均已存在胎兒窘迫，2例為宮內死胎，12例產婦因腹痛出現煩躁不安，5例已出現失血性休克。實驗室檢查：患者術前均行血常規和凝血功能檢查，血紅蛋白≥90g/L16例，60-90g/L8例，≤60g/L2例；血小板計數及凝血功能均正常。

1.2 麻醉方法。產婦入手術室后，迅速建立兩條以上靜脈通道并給予快速補液擴容，予監測HR、SPO2、ECG、BP、尿量等。5例選擇腰硬聯合阻滯麻醉，選擇L3-4椎間隙穿刺，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因1.2ml-1.5ml后向硬膜外腔頭側置管3cm，控制阻滯平面在T7以下。有2例在剝離胎盤后出現大出血并發失血性休克、DIC而改為氣管插管全麻。21例選擇氣管插管全麻，為盡量減少麻醉藥物對胎兒的影響，均在術者消毒鋪巾做好手術準備后開始麻醉誘導。12例以氯胺酮0.6-0.8mg/kg、丙泊酚1mg/kg、阿曲庫銨0.4mg/kg依次靜注誘導后行氣管插管；9例用芬太尼1-2μg/kg、丙泊酚1mg/kg、阿曲庫銨0.4mg/kg依次靜注誘導后行氣管插管；15例在麻醉誘導同時術者以1%利多卡因行局部浸潤麻醉。取出胎兒斷臍后根據產婦情況追加咪唑安定、芬太尼、阿曲庫銨加深麻醉，泵注丙泊酚及吸入異氟醚等維持麻醉平穩。

1.3 新生兒情況。2例為宮內死胎，8例新生兒重度窒息給予氣管插管、心肺復蘇后6例好轉可拔管，2例Apger評分仍低于3分需帶管送新生兒科治療。10例1min Apger評分5-7分，經面罩正壓供氧后5min Apger評分大于8分。6例1min Apger評分8-10分。

1.4 產婦出血情況及實驗室檢查。取出胎兒及剝離胎盤后，8例產婦出血量<1000ml，8例出血量1000ml-2000ml，10例出血量2100ml-4500ml。術中抽血復查血常規及凝血功能，8例血紅蛋白≥80g/L，凝血功能及血小板計數正常；8例血紅蛋白<80g/L，凝血功能及血小板計數正常；10例手術創面滲血不止，血紅蛋白值進行性下降，凝血功能異常，PT、APTT值明顯延長，纖維蛋白原進行性下降<1.0g/L，進展至DIC，其中2例血小板計數<50×109/L。

1.5 處理措施。26例術中均行頸內靜脈穿刺置管，快速補充血容量。動態監測血常規、凝血功能、血氣分析、中心靜脈壓及尿量等。胎兒取出后立即給予子宮收縮藥，人工剝離胎盤，持續按摩子宮，熱鹽水紗布熱敷子宮。積極補充血容量，可先給予乳酸林格氏液和聚明膠肽按晶膠比3∶1擴容維持血壓，再根據患者出血量及血常規、凝血功能結果按“缺什么，補什么”的原則及時給予補充濃縮紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀、血小板等。本組病例中有8例出血量小于800ml，血紅蛋白≥80g/L而不需要輸血；18例出血量大于1000ml，血紅蛋白<80g/L，需輸濃縮紅細胞懸液2-14U；10例出現凝血功能明顯異常，給予輸注新鮮冰凍血漿400ml-2000ml，冷沉淀6U-10U，纖維蛋白原6g-8g；2例出現血小板計數減少<50×109/L，輸注單采血小板8-14U。對于出血量大或創面滲血難于止血者，每隔30分鐘抽血監測血常規和凝血功能，根據結果隨時補充相應血液成分，同時動態監測中心靜脈壓，防止循環超負荷。根據血氣分析結果適當補鈣糾酸，調整酸堿平衡。根據中心靜脈壓和尿量，如已補足血容量而出現少尿者，可給速尿10-20mg以防發生腎功能衰竭。出現心力衰竭者給予西地蘭0.2mg-0.8mg靜推。

2 結果

26例產婦均搶救成功，無1例死亡。其中16例術中經充分輸血補液后，血壓維持平穩，術畢觀察1小時，患者完全清醒后送返病房。10例患者術中進展為DIC，經充分及時的補充相應的血液成分及支持對癥治療，9例患者術后1-3小時血壓平穩，創面無繼續滲血，凝血功能恢復正常，患者意識完全恢復后送回病房；1例患者經各項處理措施創面仍滲血不止，頑固性低血壓而行子宮切除術。26例新生兒2例為宮內死胎；8例為重度窒息，經全力搶救6例存活，1例死亡，1例家屬放棄治療；16例為輕中度窒息，經面罩供氧復蘇后，5min Apger評分均大于8分。

3 討論

胎盤早剝是妊娠晚期常見的急危重癥，是妊娠晚期出血的常見因素，常合并產婦失血性休克、胎兒窘迫等，往往起病急，進展迅速，常危及母嬰安全。因而一旦診斷為胎盤早剝，必須盡早結束分娩。而需即刻行剖宮產術結束分娩者往往提示產婦或胎兒已處于危急狀態，須爭分奪秒的盡快手術取出胎兒，這對于麻醉處理方面是一個巨大的挑戰。因大多數產婦往往處于飽胃狀態，部份產婦術前已出現失血性休克，甚至出現凝血功能異常甚或已進展為DIC，這就大大增加了麻醉及手術的風險。因此選擇合適的麻醉方式及進行合理的麻醉管理具有重要的意義。

在麻醉方式選擇上，應根據產婦的具體情況、胎兒的窘迫程度及手術的緊迫性等綜合考慮。如產婦一般情況差，或凝血功能已出現異常，或胎兒已出現胎內窘迫等危急狀態，則應選擇一種快速安全的麻醉方式，而氣管內插管全麻應為首選。實施全麻時，在麻醉藥物的選擇上要兼顧對產婦和胎兒的雙重影響，既要維持產婦的循環功能穩定，又要盡量減少對胎兒的抑制作用。麻醉用藥應選擇起效快，鎮痛強，對產婦及新生兒影響少的藥物。大多數的全麻藥物都可以通過胎盤屏障，對新生兒都有抑制作用，且與藥物的劑量和作用時間呈正相關，因此在全麻誘導時應以最小的有效劑量誘導，并盡可能縮短胎兒娩出時間。一般認為麻醉誘導至胎兒娩出時間小于10分鐘對胎兒的影響不是很大^[1]，這就需要和術者密切配合，把握好用藥的時機。氯胺酮是唯一具有鎮靜、鎮痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，閆晉等^[2]研究認為閾下劑量氯胺酮（0.4-0.8）mg/kg均能保證產婦和胎兒安全有效，可以在滿足手術要求的同時，減少副反應，對妊娠高血壓產婦也能使用。芬太尼是一種短效的麻醉性鎮痛藥，可以通過胎盤屏障，對胎兒也有一定的呼吸抑制，研究表明，母體1ug/kg的靜脈用量在15分鐘內不會對新生兒產生明顯的影響^[3]，因此可用于剖宮產的麻醉誘導。丙泊酚在使用常規誘導劑量（1-2）mg/kg，其藥物分布、新陳代謝及可能的胎盤攝取等對胎兒的影響很小^[4]。非去極化肌松藥阿曲庫銨很少通過胎盤屏障，去極化肌松藥琥珀膽堿是目前起效最快的肌松藥，快速分解不易透過胎盤，胎兒對其敏感性較非去極化肌松藥低，且能被胎兒血漿膽堿酯酶分解。常規劑量的阿曲庫銨（0.3-0.4）mg/kg和琥珀膽堿（1-1.5）mg/kg均可安全用于麻醉誘導，可提供良好的氣管插管和手術肌松條件。故氯胺酮、芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨和琥珀膽堿均可安全用于剖宮產術的麻醉誘導，同時為了盡量減少對產婦的副反應，復合局部浸潤麻醉可達到理想的效果。為盡量減少藥物對新生兒的影響，應盡可能的縮短麻醉誘導至胎兒娩出的時間，這就需要和術者密切配合，應等術者消毒鋪巾準備就緒后再開始用藥誘導，同時開始手術。對于產婦術前一般狀態尚良好，凝血功能正常，胎兒情況尚可的產婦，也可以謹慎選擇椎管內麻醉，但應警惕在胎兒娩出后產婦有可能出現大出血休克或進展為凝血功能出現異常等病情惡化的情況。在本組病例中就出現2例行椎管內麻醉后術中產婦大出血進展為DIC，所幸沒有出現硬膜外血腫等嚴重并發癥。因此筆者認為選擇氣管插管全麻是安全的首選麻醉方式。

胎盤早剝是妊娠期發生凝血功能障礙的最常見原因，而重型胎盤早剝特別是胎死宮內的患者可能發生DIC與凝血功能障礙，因此必須警惕胎盤早剝的患者發生產后出血的可能性大且嚴重^[5]。因此在娩出胎兒后，要時刻注意產婦創面的出血情況，并應動態監測血常規和凝血功能，有條件的應盡快行中心靜脈穿刺置管，隨時監測中心靜脈壓，評估患者的血容量及心功能等。根據各項指征綜合評估，根據“缺什么，補什么”的原則，積極補充血容量，糾正休克。成分輸血可控制出血和血栓形成，是DIC治療的重點，早期輸注成分血對去除病因，嬴得搶救時間有一定的作用，去除病因后應用成分輸血療效更顯著^[6]。當患者失血量超過血容量20%-30%，Hb<80g/L或Hct<0.24時，在擴容的基礎上應補充紅細胞懸液，以提高血液攜氧能力，糾正組織缺氧；當凝血功能出現異常，PT、APTT明顯延長，或纖維蛋白原<1.0g/L時，需補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，以補充凝血因子；當血小板<50×109/L時會導致創面滲血難止，需補充血小板。此外需保持充分氧供，積極糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，積極防治臟器功能衰竭。產科DIC多由急性失血引起，病情發展迅速，高凝期往往不明顯，進而迅速進入消耗性低凝期和纖溶亢進期，及早的診斷并給予及時處理則療效好，故對大出血的產婦應每半小時復查血常規和凝血功能，早期診斷是提高搶救成功率的基礎。對于經多種綜合治療仍不能控制出血者，應果斷切除子宮，以挽救患者生命。

胎盤早剝的麻醉方式選擇應根據產婦的血流動力學、凝血功能及胎兒的宮內情況等因素綜合考慮，做好充分的術前評估和準備，合理選擇麻醉方法和藥物，注重防治產婦及新生兒并發癥，并做好搶救產婦及新生兒的準備，以盡量減少死亡率。而動態監測血常規及凝血功能，及時合理的成分輸血則可提高搶救成功率。

參考文獻

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