淺談肺結(jié)核的社區(qū)防治

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0139-02

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病，嚴(yán)重威脅著人類健康。我國活動性肺結(jié)核患者約為500萬人，占全球患者的四分之一，傳染性肺結(jié)核患者約達(dá)200萬人^[1]。肺結(jié)核病是我國重點(diǎn)控制的傳染病之一，雖疫情目前有了顯著的緩解，但當(dāng)今社會人群流動性大，病例發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測困難，不規(guī)則治療比例高，易導(dǎo)致耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生，可能導(dǎo)致結(jié)核病疫情進(jìn)一步惡化，臨床防治工作任重道遠(yuǎn)。因此，義烏市委市政府高度重視防治工作，2003年制定下發(fā)了《義烏市結(jié)核病防治規(guī)劃（2003-2010年）》，全面推行了現(xiàn)代化結(jié)核病控制策略，建立健全“市、鎮(zhèn)、村”三級肺結(jié)核管理網(wǎng)絡(luò)隊(duì)伍建設(shè)，通過《全球基金流動人口結(jié)核病控制項(xiàng)目》和《浙江省結(jié)核病控制項(xiàng)目》的實(shí)施的綜合干預(yù)措施，肺結(jié)核的防治工作獲得了顯著的成效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料。義烏市佛堂鎮(zhèn)位于浙江省中部，義烏市南部，是中國歷史文化名鎮(zhèn)、全國25個(gè)“經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)鎮(zhèn)行政管理體制改革試點(diǎn)”和省27個(gè)“小城市培育”試點(diǎn)之一。全鎮(zhèn)區(qū)域面積134.1平方公里，轄106個(gè)行政村，3個(gè)居委會，戶籍人口8.15萬，常住人口18.55萬。2011年全鎮(zhèn)共有企業(yè)2300余家，從業(yè)人員12萬余人。由于外來人口眾多，肺結(jié)核的防治工作環(huán)節(jié)多、任務(wù)重。中心衛(wèi)生院現(xiàn)有社區(qū)責(zé)任醫(yī)師76名，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)三大類12項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)。

1.2 方法。采用DOTS策略（督導(dǎo)短程化療）與社區(qū)責(zé)任醫(yī)師管理的綜合干預(yù)措施。DOTS戰(zhàn)略不僅是一項(xiàng)醫(yī)療措施，更是將強(qiáng)有力的各種藥物治療與新的現(xiàn)代衛(wèi)生管理系統(tǒng)相結(jié)合，包括五個(gè)方面：①政府主導(dǎo)，政府對本市的結(jié)核病控制工作給予有力的組織領(lǐng)導(dǎo)和政策支持，在人力、物力和經(jīng)費(fèi)上給予保證。②通過痰涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)病人；對前來醫(yī)院就診的可疑結(jié)核病者，都要進(jìn)行三次痰涂片顯微鏡檢查。③對涂陽患者給予標(biāo)準(zhǔn)短程化療或至少初治兩個(gè)月在直接面視下服藥；④保證抗結(jié)核藥物的供應(yīng)；⑤標(biāo)準(zhǔn)化病例登記和報(bào)告系統(tǒng)。DOTS戰(zhàn)略是目前降低和防止結(jié)核菌感染、結(jié)核病死亡、控制耐多藥結(jié)核病最有效、最可能實(shí)施的戰(zhàn)略，其核心是規(guī)則、全程治療^[2]。

2 結(jié)果

2010年1月-2011年12月轄區(qū)內(nèi)共確診肺結(jié)核病94例，標(biāo)準(zhǔn)短程化療率100%。同時(shí)中心衛(wèi)生院獲得2010年度我市結(jié)核病防治工作先進(jìn)集體。

3 討論

及時(shí)正確的治療，防止耐藥慢性病例形成和積累，不僅是臨床治療的目標(biāo)，也是預(yù)防工作的中心環(huán)節(jié)。DOTS是英文Directly Observed Treatment，Short-Course的縮寫，國內(nèi)簡稱為督導(dǎo)短程化療，由世界衛(wèi)生組織與國際防癆和肺病聯(lián)盟等五個(gè)非政府組織經(jīng)過十年之久的研究試驗(yàn)，并在包括中國在內(nèi)的許多國家推廣，所取得的現(xiàn)代控制結(jié)核病的經(jīng)驗(yàn)，是人類長期與結(jié)核病斗爭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。DOTS策略可以大量、直接發(fā)現(xiàn)傳染源；幾乎可以治愈所有新發(fā)現(xiàn)病人；能有效地減少耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生；減少新病人的發(fā)生；病人無需住院治療，治療費(fèi)用低。DOTS策略被世界銀行認(rèn)為是所有衛(wèi)生干預(yù)措施中最符合成本效益的戰(zhàn)略。

規(guī)范管理肺結(jié)核病人是防治肺結(jié)核的重要環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對納入規(guī)范管理的患者進(jìn)行有效的全程追蹤督導(dǎo)，包括上門服務(wù)、電話回訪、提供結(jié)核咨詢熱線及訪視檢查記錄等。加強(qiáng)對患者督導(dǎo)管理和定期訪視，對每位患者全療程至少訪視4次，初治兩個(gè)月在督導(dǎo)員直接督視下服藥，定期復(fù)查痰檢、肝功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物的不良反應(yīng)。特別是對流動人口，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，增加隨訪次數(shù)，以免失訪。鼓勵患者積極配合治療，堅(jiān)持定時(shí)服藥及化療，完成規(guī)定的療程。對密切接觸者進(jìn)行健康宣教，在對涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行初訪時(shí)，動員、督促密切接觸者或有肺結(jié)核可疑癥狀者前去檢查。

健康體檢中心對轄區(qū)內(nèi)群眾、各服務(wù)行業(yè)、各級學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)開展定期的健康體檢工作。通過在職培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育等多種方式培訓(xùn)，普及現(xiàn)代結(jié)核病控制新技術(shù)、新方法，不斷提高結(jié)核病防治人員的素質(zhì)，提高醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病防治“五率”的重視，保證結(jié)核病防治策略的成功實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握肺結(jié)核的基本知識，合理利用影像學(xué)檢查。詳細(xì)的病史和仔細(xì)的體格檢查常能提供重要的診斷線索，對門診因癥就診病例開展重點(diǎn)線索的調(diào)查，避免漏診和誤診。下列情況應(yīng)高度警惕肺結(jié)核的可能性：①反復(fù)發(fā)作或遷延不愈咳嗽咳痰，或呼吸道感染經(jīng)正規(guī)抗炎治療3-4周仍無改善；②痰中帶血或咯血；③長期低熱或所謂的“發(fā)熱待查”者；④體檢肩胛間區(qū)有濕羅音或局限性哮鳴音；⑤有結(jié)核病誘因或好發(fā)因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制劑治療者；⑥關(guān)節(jié)疼痛和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)以及“非尋常”的實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)現(xiàn)；⑦有滲出性胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結(jié)腫大的既往史以及嬰幼兒和兒童有家庭開放性肺結(jié)核密切接觸史者。

控制傳染源、切斷傳播途徑、接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的傳播必須抓好的三個(gè)環(huán)節(jié)。控制傳染源及切斷傳播途徑，應(yīng)從每個(gè)人、每個(gè)細(xì)節(jié)做起，樹立良好的衛(wèi)生習(xí)慣，改善居民居住環(huán)境、控制吸煙，積極治療慢性病。根據(jù)本鎮(zhèn)疫情和流行病學(xué)特點(diǎn)，在組織開展世界防治結(jié)核病日宣傳活動的基礎(chǔ)上，針對不同人群制定健康促進(jìn)計(jì)劃。如開設(shè)衛(wèi)生服務(wù)健康咨詢，制作禁止吸煙和隨地吐痰的警示牌，利用健康處方、專題講座等多種方式進(jìn)行宣教。在門診候診場所張貼結(jié)核病防治宣傳資料；定期利用宣傳欄、黑板報(bào)等宣傳結(jié)核病控制政策和防治知識；利用責(zé)任醫(yī)生例會宣傳結(jié)核病免費(fèi)診療政策與結(jié)核病管理政策；對村級開展的健康教育課開展結(jié)核病防治知識的宣傳；利用慢性病的入戶隨訪進(jìn)行健康知識的灌輸，增加社區(qū)居民的個(gè)人防護(hù)知識。通過健康促進(jìn)，普及對肺結(jié)核防治“五率”的認(rèn)識。新生兒接種卡介苗，每隔五年左右對結(jié)核菌素試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰者進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)種。卡介苗雖不足以預(yù)防結(jié)核分枝桿菌的感染，但可以顯著降低兒童發(fā)病率及結(jié)核性腦膜炎等嚴(yán)重結(jié)核病的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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