晚期產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及處理

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0143-02

晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1-2周發(fā)病最常見(jiàn)，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷，亦可表現(xiàn)為急劇大量出血，同時(shí)有血凝塊排出。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常有因失血過(guò)多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血或失血性休克。晚期產(chǎn)后出血的病因是胎盤殘留和胎盤附著部復(fù)舊不全。蛻膜殘留也可影響子宮縮復(fù)，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎而引起晚期產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開也是晚期產(chǎn)后出血的重要原因。此外，子宮內(nèi)膜炎、子宮粘膜下肌瘤、宮腔異物、產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 胎盤胎膜殘留。為陰道最常見(jiàn)的原因，多發(fā)生在產(chǎn)后10天左右。粘附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化或息肉形成的殘留胎盤組織壞死脫落時(shí)，其基底部血管暴露，引起大量出血。

1.2 蛻膜殘留。產(chǎn)后蛻膜多在1周內(nèi)脫落并隨惡露排出，若蛻膜因剝離不全而長(zhǎng)時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎而引起晚期產(chǎn)后出血。

1.3 子宮胎盤附著面感染及子宮復(fù)舊不全。胎盤娩出后其附著面血管即有血栓形成，繼而血栓機(jī)化，出現(xiàn)玻璃樣變、血管上皮增厚、管腔變窄、堵塞。胎盤附著部位的子宮內(nèi)膜修復(fù)是由邊緣的內(nèi)膜向內(nèi)生長(zhǎng)，底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜亦重新生長(zhǎng)，這個(gè)過(guò)程約需6-8周。若胎盤附著面感染，復(fù)舊不全可引起血栓脫落，血竇重新開放，導(dǎo)致子宮出血。

1.4 剖宮產(chǎn)切口裂開。多見(jiàn)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。其原因主要有：

1.4.1 子宮切口感染致組織壞死，血管開放致出血，而切口裂開也可引起感染。

1.4.2 切口位置不當(dāng)：切口太低，宮頸結(jié)締組織多，組織修復(fù)能力差。

1.4.3 縫合技術(shù)缺陷：組織對(duì)位不良、出血或回縮的血管縫扎不緊而形成血腫、縫扎組織過(guò)多過(guò)密而影響切口組織血供等，均可能引起切口愈合不良而裂開。

1.4.4 切口感染。因子宮下段橫切口與陰道靠近，術(shù)前有胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)，多次陰道檢查，術(shù)中出血多或貧血，易發(fā)生切口感染。

診斷：病史、臨床表現(xiàn)體征和輔助檢查即可作出診斷。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 分娩24h后產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮出血表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，血色由暗轉(zhuǎn)紅，伴感染時(shí)有臭味出血反復(fù)，血量少或中等健康搜索，一次大量出血時(shí)可伴凝血塊，出血多時(shí)患者休克。

2.2 有下腹痛、低熱或產(chǎn)后低熱史。

2.3 子宮稍大而軟，伴感染時(shí)子宮或切口處有壓痛切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留的胎盤組織。

2.4 血常規(guī)顯示有貧血及感染。

2.5 B超檢查提示宮腔內(nèi)有殘留組織或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口血腫、愈合不良或子宮發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

3 處理

3.1 少量或中等量陰道流血，應(yīng)給予廣譜抗生素，子宮收縮劑及支持療法。

3.2 疑有胎盤，胎膜蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全，在靜脈通道輸液，備血及準(zhǔn)備手術(shù)的條件下刮宮，操作應(yīng)輕柔，以防子宮穿孔。刮出物應(yīng)送病理檢查，以明確診斷。術(shù)后繼續(xù)給予抗生素及子宮收縮劑。

3.3 疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開。僅少量陰道出血也應(yīng)住院，應(yīng)給予廣譜抗生素及支持療法，密切觀察病情變化，若多量陰道出血，可行剖腹探查。若切口周圍組織壞死范圍小、炎癥反應(yīng)輕微，可行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血或行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。

4 預(yù)防

4.1 做好妊娠期保健，恰當(dāng)處理好分娩過(guò)程，可明顯減少晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。

對(duì)有產(chǎn)后出血史，多次人工流產(chǎn)史胎盤滯留及雙胎，羊水過(guò)多，產(chǎn)程延長(zhǎng)者提高警惕做好產(chǎn)前保健及產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后監(jiān)護(hù)。同時(shí)詳告產(chǎn)婦，取得配合，預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。

4.2 胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無(wú)副胎盤殘缺，如懷疑有殘留應(yīng)及時(shí)行宮腔探查或大刮匙刮宮，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

4.3 嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)對(duì)正常生理分娩方式的宣傳，減少社會(huì)因素的影響。對(duì)于具備剖宮產(chǎn)指征者，子宮切口選在子宮下段，避免切口過(guò)低，先切開一個(gè)小口再用手撕至合適的長(zhǎng)度，出胎頭應(yīng)動(dòng)作輕柔，盡量減少切口延裂，選擇恰當(dāng)縫線，針距不可太密，止血徹底，術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。