心包內處理血管全肺切除術治療34例Ⅲ期中央型肺癌的療效觀察

摘要：目的：探討Ⅲ期中央型肺癌心包內處理血管全肺切除根治手術的效果。方法：回顧性分析我院2006年7月至2010年8月經心包內血管處理方式行全肺切除術治療Ⅲ期中央型肺癌患者34例，分析其療效、適應證、術式、并發癥。結果：全組手術死亡1例，死亡率2.9%；手術切除率為88.2%；術后發生并發癥4例，發生率11.7%。結論：心包內處理肺血管全肺切除術可明顯提高Ⅲ期肺癌患者的手術切除率，并可延長患者生命，是一種安全可靠的手術方法。

關鍵詞：中央型肺癌 心包 全肺切除術【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0146-02

肺癌是當前世界各國常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率近年來呈不斷上升趨勢。對于Ⅲ期中央型肺癌患者，若采用心包內處理血管全肺切除術，不僅可以提高Ⅲ期中央型肺癌患者的腫瘤切除率及生存率，同時也可提高手術的安全性和可治愈性。本研究選取2006年7月至2010年8月我院Ⅲ期中央型肺癌行心包內處理血管全肺切除根治手術34例，現將有關結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取對象為2006年7月至2010年8月診斷Ⅲ期中央型肺癌行心包內處理血管全肺切除根治手術34例，其中男22例，女12例，年齡39～73歲。鱗癌19例，腺癌10例，小細胞癌5例。術前行胸部X線片與CT檢查顯示：腫瘤與肺門、縱隔均有不同程度的粘連融合。全組行心包內處理血管全肺切除根治手術，其中不能切除3例，行左肺切除20例（同時行部分左心房切除11例），右肺切除11例。手術前肺功能檢查：肺通氣功能正常14例，輕度通氣功能障礙18例，中度通氣功能障礙2例；肺換氣功能正常19例，輕度換氣功能障礙11例，中度換氣功能障礙4例。

1.2 手術方法。全組患者均采用常規氣管插管全麻，取患側后外側剖胸切口入胸，常規探查胸腔。心包切口通常在肺門前方和隔神經之間。由于心包內血管較短，尤其下肺靜脈更短，且大部分為心包返折覆蓋，處理肺血管時，應在血管上下緣分別剪開心包漿膜層，再用直角鉗或心耳鉗向后鈍性游離血管。若結扎處距心臟有一定的距離，則用7號線雙重結扎，再用4號絲線縫扎后離斷。若心包內血管較短，用無損傷血管鉗鉗夾肺靜脈或左房壁，切斷后近心端褥式縫合結扎。如發現瘤體侵犯肺靜脈或已有癌栓，應先上阻斷鉗，避免腫瘤擴散。當腫瘤巨大或肺實變影響視野時，可行開放式切斷支氣管，使視野開闊，再處理肺血管，這樣可節省手術時間，讓手術更安全^[1]。

1.3 淋巴結轉移情況。每例患者平均清除縱隔淋巴結（融合淋巴結計為1個）7個，手術切除標本病理檢查發現淋巴結轉移癌平均5個。

1.4 統計學方法。采用SPSS13.0軟件，采用率、構成比和X2檢驗進行統計描述和計算。

2 結果

經隨訪發現，全組手術死亡1例（術后第6天如廁時體位改變致心臟驟停），死亡率2.9%。手術切除率為88.2%（30/34）。本組共隨訪33例，術后1、3、5年總生存率分別為84.8%（28/33）、33.3%（11/33）、24.2%（8/33）。術后發生并發癥4例：肺不張1例，急性肺水腫2例，室上性心律失常3例，心力衰竭1例，呼吸衰竭1例，發生率11.7%，均治愈。

3 討論

Ⅲ期中央型肺癌患者，因為癌細胞累及肺門、肺動、靜脈主干或心包，常常因肺門解剖暴露困難過去多放棄手術治療，目前多主張采用擴大切除，甚至在體外循環下切除腫瘤。對肺靜脈有癌栓或腫瘤累及左心房行部分左心房切除根治術，可明顯延長患者生存期^[2]。心包內全肺切除治療中央型肺癌擴大了手術適應證，改善了生活質量，延長了生存期，為腫瘤綜合治療奠定了堅實的基礎。心包內處理血管全肺切除術對中央型肺癌是行之有效的手術方法，尤其是對于肺門腫塊侵犯肺動靜脈根部或心包，或肺門淋巴結融合成塊，或術中誤傷肺血管者較適用^[3]。

3.1 心包內全肺切除術的適應證。①術前放、化療引起肺門血管粘連、纖維化及瘢痕形成者。②肺門、縱隔淋巴結廣泛轉移，使肺門呈“凍結”狀態；③奇靜脈及上腔靜脈受侵或需行上腔靜脈部分切除的病人；靜脈頸短，考慮結扎不滿意者；④中心型肺癌瘤體較大累及或包繞肺門血管干，心包外難以游離肺血管；⑤常規全肺切除時因損傷肺血管造成出血而無法在心包外處理。但因為全肺切除術對于呼吸循環會造成巨大的損害，在有以下情況時應慎重施行全肺切除術：①心肺功能差或對側肺有其他嚴重病變者；②65歲以上行右全肺切除的老年病人。

3.2 術后并發癥。①心律失常是心包內處理肺血管全肺切除術后較常見的并發癥。這主要是由手術本身對呼吸功能的影響以及心包內操作對心臟的直接刺激造成的。本組有3例發生心律失常，均是室上性的。②術前肺功能差的患者在切除一側全肺后，因早期咳痰無力，呼吸道分泌物潴留，易發生呼吸哀竭。本組有1例發生。③心包內處理血管肺切除所致心包缺損，有造成術后心臟疝的危險，而一旦疝發生，死亡率很高。本組沒有發生。④術后控制液體入量，適當給予激素和強心、利尿治療，可有效防止心力衰竭、肺水腫的發生。

3.3 預后情況。本組1、3、5年生存率為84.8%、33.3%、24.2%，其中鱗癌患者的生存率較腺癌患者生存率高，這說明病理類型與全肺切除術后的生存率有著密切關系，是影響預后的重要因素。

綜上所述，對Ⅲ期中央型肺癌進行心包內處理肺血管全肺切除術，雖然創傷較大，呼吸循環功能受一定影響，但手術安全可靠，能擴大根治范圍，能為病人的進一步綜合治療提供條件。心包內處理肺血管肺切除術是治療中央型肺癌的一種有效的外科術式，具有重要的臨床價值。

參考文獻

[1]王景祥，陳長志，姚培炎.心包內全肺切除術的臨床應用[R].上海第二醫科大學學報，2001，21：554-555

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[3]陳占紅，張沂平，孫琳等.LFO方案治療晚期胃腸道癌近期療效觀察[J].浙江臨床醫學，2004，10（6）：853-854