高血壓急癥21例臨床診治體會

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0163-02

高血壓急癥是內(nèi)科常見的急癥之一，是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在病情發(fā)展過程中，或在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情迅速惡化，常伴有心、腦、腎等重要臟器的功能障礙，嚴重者可危及患者性命^[1，2]。進行及時有效地治療可以挽救患者生命，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者回顧性分析我院2009年4月～2010年6月收治的21例高血壓急癥患者的診治情況，總結(jié)臨床經(jīng)驗，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。現(xiàn)將其具體情況匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組21例患者，男13例，女8例；年齡37～72歲，平均年齡51.79歲；高血壓史1～23年，平均8.32年。其中，原發(fā)性緩進型高血壓10例、急進型高血壓4例、繼發(fā)性高血壓7例。臨床表現(xiàn)：所有患者的血壓在短時間內(nèi)急劇升高，其中，以頭暈、頭痛、意識障礙、視物模糊、嘔吐為主訴者7例；以頭暈、心前區(qū)疼痛為主訴者6例；以心悸、胸悶、氣喘為主訴者5例；以頭痛、水腫、少尿為主訴者3例。迅速完善患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運動等全身系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、心電圖、胸片、頭顱CT等檢查證實，本組21例患者均符合高血壓急癥的診斷標準。其中，高血壓腦病4例、腦血管意外3例、急性冠脈綜合征6例、急性左心衰5例、腎功能不全3例。

1.2 誘因。通過對患者及家屬的仔細病史詢問證實，本組21例患者發(fā)病前均有明顯誘因。其中，寒冷刺激4例、情緒波動3例、過度疲勞3例、內(nèi)分泌失調(diào)2例、外傷3例、突然停服降壓藥2例、自行減量服用降壓藥4例。

1.3 治療方法。

1.3.1 迅速建立靜脈通路，血壓、心電監(jiān)測：患者收入院治療，危重者應(yīng)收入重癥監(jiān)護室。快速評估患者相應(yīng)靶器官的受損情況，制定個體化的治療方案。持續(xù)給予患者氧氣吸入，并酌情給予強心、利尿等治療。

1.3.2 合理應(yīng)用降壓藥：降壓治療以靜脈給藥為主，硝普鈉20～200ug/min靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整用藥劑量。還可根據(jù)患者的病情加用硝酸甘油、酚妥拉明等。降壓的目標為，1h內(nèi)將收縮壓降低至20%～25%，血壓下降幅度不可超過50%，舒張壓一般不小于110mmHg。逐漸由靜脈給藥過度為合理的口服治療，并長期維持治療。降壓治療過程中要密切注意血壓下降的速度和幅度。

1.3.3 治療基礎(chǔ)病，去除誘因：對于繼發(fā)性高血壓患者應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，控制血糖，治療腎病以及自身免疫性疾病等。

1.3.4 靶器官功能的保護性治療：如高血壓腦病：在治療時應(yīng)同時兼顧減輕腦水腫、降顱壓，避免使用降低腦血流量的藥物。而對于缺血性腦病除非血壓過高，一般不予降壓，待病情穩(wěn)定數(shù)日后再使血壓逐漸降至正常水平。同時，還應(yīng)對腎功能、心功能以及主動脈進行保護治療。

1.4 療效評價。患者用藥2h后進行療效評價，其治療效果依據(jù)衛(wèi)生部制定的《藥物臨床研究指導(dǎo)原則》^[3]的評定標準可將療效分為：顯效、有效、無效這三個等級。其中，顯效是指患者的臨床癥狀及體征得到明顯改善，舒張壓降至正常或下降≥20mmHg；有效是指患者的臨床癥狀及體征得到部分改善，舒張壓下降雖未正常或下降幅度達到20mmHg，但降幅為10mmHg～19mmHg，或單純收縮期高壓患者的收縮壓下降超過30mmHg；無效是指患者的臨床癥狀及體征無改善，或甚至加重，且血壓下降幅度未達到以上標準。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)過臨床積極治療，顯效9例、有效12例，總有效率為100%。患者頭痛、頭暈癥狀改善，心絞痛癥狀消失，急性左心衰癥狀得到控制。

3 討論

高血壓急癥患者的血壓明顯升高，常高于180/120mmHg，伴有靶器官損害，需要住院和進行靜脈藥物治療。常見的靶器官損害包括：高血壓腦病、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、急性左心衰竭、腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血、嚴重的子癇或先兆子癇、主動脈夾層以及嗜鉻細胞瘤等^[4]。

臨床急診處理高血壓急癥的關(guān)鍵步驟依次為，查找和去除誘因；連續(xù)監(jiān)測患者的血壓等生命體征；仔細評估、分層，給予個體化治療，迅速恰當?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕朔秶鷥?nèi)；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。但對于高血壓急癥患者的血壓控制，要嚴格把握節(jié)奏和目標，降壓的目標不是使血壓正常，而是漸進地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。血壓控制的第一目標為，在第1h內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降，但不超過25%。在達到第一個目標后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，逐漸將血壓降低到第二個目標。血壓控制的第二個目標為，在以后的2～6h內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg，根據(jù)患者的具體病情適當調(diào)整。血壓控制的第三個目標為，患者的血壓控制在160/100mmHg后，若可耐受和臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48h逐步降低血壓，使其達到正常水平。對于缺血性腦卒中患者而言，沒有明確的證據(jù)支持快速降壓，溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，但不應(yīng)低于160/100mmHg。通過對我院21例高血壓急癥患者的積極診治，臨床總有效率達到100%。患者頭痛、頭暈等癥狀得到改善，心絞痛癥狀消失，急性左心衰癥狀也得到較好的控制。

綜上所述，對于高血壓急癥的臨床處理應(yīng)以建立在對患者病情的充分評估上，以指南為基礎(chǔ)，根據(jù)不同臨床情況和臟器功能的狀態(tài)制定個體化的血壓控制目標和聯(lián)合用藥方案。無論選擇何種類型的藥物，都應(yīng)保證重要臟器的血流灌注，維持正常或相對的臟器功能穩(wěn)定是高血壓急癥治療的核心部分。

參考文獻

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[3]中國高血壓防治指南修訂委員.2004年中國高血壓防治指南（實用本）[J].高血壓雜志，2004，12：483-489

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