腰椎間盤突出手術療效的探討

摘要：目的：探討如何增強腰椎間盤突出癥手術治療療效。方法：將232例腰椎間盤突出癥患者進行常規(guī)手術治療。結果：半年后治療效果優(yōu)157例，良39例，有效24例，有效率為94.83%。結論：術前仔細研究臨床癥狀，術中椎間盤應摘除干凈，神經(jīng)根必須充分減壓，止血要嚴密，要重視合并椎間管狹窄的病變，術后適量的康復鍛煉是提高手術療效的關鍵。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥 手術 療效【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0193-01

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來的一系列臨床癥狀和體征，是臨床的常見病和引起腰腿痛最主要的原因。LDH是骨科常見病和多發(fā)病，嚴重者可致大小便功能障礙甚至截癱^[1]。手術治療是其主要治療手段之一，對于有手術適應證的患者，通過手術治療，大部分可獲得滿意效果^[2]。我院于2010年9月—2012年9月手術治療腰椎間盤突出癥232人，取得較為良好的治療效果，現(xiàn)探討如下：

1 臨床資料與治療方法

1.1 一般資料。232例腰椎間盤突出癥患者中，男123例，女109例；年齡在24～69歲，平均年齡為46歲；病程最短2個月，最長15年。同側單間隙突出（L4-5或L5-S1）186例，占80.17%。同側雙間隙突出（L4-5或L5-S1均有突出或神經(jīng)根管狹窄）38例，占16.38%。L3-4間隙以上（均為高位中央型突出）8例，占3.45%。

1.2 影像學檢查。對232例患者進行CT及MRI檢查，確定椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜受壓、黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生、椎管和側隱窩狹窄等情況。

1.3 手術治療方法。患者側臥位或俯臥位，采用椎板開窗方法摘除突出髓核，側隱窩常規(guī)探查減壓。中央型突出粘連明顯，或中央型腰椎管狹窄需要雙側探查及減壓者，可采用全椎板切除。椎間管狹窄者，同時進行椎間管擴大術。

2 治療標準及結果

療效評定按照中華骨科學會脊柱外科學組1993年評定標準^[3]。優(yōu)：癥狀消失，恢復原工作；良：癥狀基本消失，能從事一般工作；有效：癥狀減輕，工作后有腰腿痛；無效：癥狀無改善。結果：治療后經(jīng)半年以上隨訪，優(yōu)157例，良39例，有效24例，有效率為94.83%。

3 討論

3.1 術前仔細研究臨床癥狀，要與CT、X片檢查結果相符，防止遺漏極外側型的椎間盤突出，術中將突出的纖維環(huán)全部切除，髓核應摘除干凈，間隙要反復沖洗，將碎屑徹底清除。髓核組織能誘發(fā)自身免疫反應，其粘多糖蛋白，B-蛋白質對神經(jīng)根有強烈的化學刺激性，同時殘存的髓核也會再次突出。

3.2 神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出后，從盤黃間隙經(jīng)側隱窩繞椎弓根出椎間管。椎間盤退變，椎間隙狹窄，椎體滑脫，黃韌帶肥厚，關節(jié)突增生，椎體后緣增生，纖維粘連等，均可導致腰神經(jīng)根管狹窄，壓迫神經(jīng)根。應辨明致壓因素而作神經(jīng)根松解和隱窩前、外或后方的減壓。術中可將側隱窩擴大至椎間管內口，使神經(jīng)根管充分減壓。對于椎間隙明顯狹窄病例，要重視椎間管狹窄病變^[4]，腰椎平片、CT、MRI能幫助診斷、脊髓造影時不能看到，而硬膜外腔造影證實椎間管狹窄主要是其內口的狹窄^[5]，術中在同位椎板下緣向椎間孔潛行探查，如神經(jīng)受卡壓即將上關節(jié)突頂部切除，完全開放神經(jīng)根管，若神經(jīng)根仍受壓，則切除椎弓根內下方皮質，擴大椎間腔。

3.3 術中止血要嚴密。術中撕裂硬脊膜脂肪及椎間隙靜脈引起大出血，出血量多，止血困難。術中探查椎管時，拉鉤力要輕，分離硬脊膜脂肪時動作輕柔。硬脊膜撕裂，縱裂大于0.5cm，爭取立即修補，不能縫合者以自體3mm厚脂肪片敷貼，以免形成馬尾神經(jīng)疝出、嵌頓、腦脊液囊腫等。手術結束前要檢查硬脊膜搏動是否良好，神經(jīng)根應無緊張較松弛，能自如移動達1cm為標準。

3.4 我們術前1小時常規(guī)靜脈注射抗生素，使得病者血液在術中能保持有效的抗菌濃度。沖洗用生理鹽水注射液，縫合時置負壓引流，防止切口內血腫產(chǎn)生。術后第二天即讓患者著腰圍扶床作瞬間站立，一般不超過30秒，一天一次，直至離床活動，這對于預防神經(jīng)的再灌注性損傷及下肢靜脈栓塞，有積極的意義。3～5天后指導病員適量作直腿抬舉、腰背肌功能鍛煉，運動幅度不應過大，次數(shù)不宜過多，每天20次左右，防止神經(jīng)根粘連，協(xié)調整體機能，促進早日康復。

3.5 腰椎間盤摘除術后，隨身體的承重應力作用，椎體、椎弓根逐步下沉，造成對神經(jīng)根新的壓迫。臨床檢查顯示原椎體間隙有不同程度的狹窄，一側或兩側椎間管狹窄。因此，行腰椎間盤摘除的同時，作椎體間或橫突間植骨融合，或是其它內固定等，對于增強脊柱穩(wěn)定性，預防椎間隙狹窄造成的神經(jīng)根管、椎間管狹窄，起到積極的作用，這對于提高遠期療效應裨益。

總而言之，手術前完善的術前準備，術中椎間盤應摘除干凈，神經(jīng)根必須充分減壓，要重視合并椎間管狹窄的病變，適時、適量的術后功能鍛煉有益于防止神經(jīng)的再灌注性損傷，提高手術療效，應注重每一細節(jié)，減少術后病發(fā)癥發(fā)作的概率。

參考文獻

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[3]李芬如，傅小云，李愛紅.腰椎間盤突出癥87例治療觀察[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2012，12（5）：58

[4]謝顯功，尚奎大.腰椎間盤突出急癥54例治療體會[J].基層醫(yī)學論壇，2012，16（28）：3776

[5]邢海清，李榮，蘇寅.三聯(lián)療法治療腰椎間盤突出癥術后麻痛綜合征的臨床觀察[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2012，12（5）：35