高血壓腦出血下肢深靜脈血栓形成臨床觀察

摘要：目的：了解高血壓腦出血患者深靜脈血栓（deep vein thrombosis DVT）的發生情況，分析高血壓腦出血患者并發DVT的臨床特點。方法：連續調查2007年03月～2012年04月入住我院神經外科的515例高血壓腦出血患者，男239例，女176例；平均年齡（67.8±13）歲。于入院后4d及14d行雙下肢深靜脈超聲檢測，確定下肢DVT的發生率。結果：高血壓腦出血患者DVT的總體檢出率為42.9%，男性為18.0%，女性為24.9%。保守治療DVT發病率18.5%，血腫清除并去骨瓣減壓術DVT發病率31.5%，血腫穿刺引流術（14.8%）。DVT主要發生在癱瘓側肢體83.5%，80%發生在手術4d后。最常見的局部癥狀為腫脹（11.0%），86%DVT患者臨床癥狀不明顯。DVT主要累及下肢遠端靜脈，近端︰遠端=1.0∶2.85。下肢深靜脈血栓形成后，有癥狀性肺栓塞（pulmonary thromboembolism PTE）的比例為17.4%左右，其中92%死亡。結論：高血壓腦出血患者為DVT高發人群。大多數DVT患者無癥狀，體征無特異性，不能根據臨床表現診斷DVT。DVT主要累及下肢遠端深靜脈，以充盈缺損為超聲主要表現。有癥狀PTE有著極高的死亡率。

關鍵詞：高血壓腦出血 深靜脈血栓形成【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0198-02

我們對本院高血壓腦出血患者進行連續觀察，以了解下肢深靜脈血栓（DVT）的發病情況，并復習文獻，探討高發因素及預防方法。

1 對象和方法

1.1 對象。2007年03月～2012年03月入住我院神經外科的637例高血壓腦出血患者，14天以內及確診非PTE致死者排除在外。最后統計病例為515例。男239例，女176例；平均年齡（67.8±13）歲。血腫穿刺引流術及腦室外引流術297例，開顱血腫清除術131例，保守治療87例。

1.2 方法。于入院或手術后4d及14d行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢測，確定下肢DVT的發生率。超聲檢測采用美國ACUSON128/XP型或TCLLDI6000型床邊彩色多普勒超聲儀探測雙下肢靜脈，檢查時先在腹股溝處沿股靜脈走行橫切，確定股靜脈后縱切向上追至髂靜脈，向下依次檢查股靜脈分叉處、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前脛后靜脈、腓靜脈及腓腸肌肌間靜脈。

1.3 統計學處理。采用統計軟件SPSS10.0進行統計學分析。均數之間比較采用t檢驗，率的比較采用X2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 治療結果。515例患者中共檢出下肢DVT103例，發病率20.0%。其中36例DVT僅累及健側肢體。45例在入院后4d檢出，58例入院后14d檢出，占56.3%。DVT患者平均年齡（72.8±13）歲，與所調查患者總體年齡無顯著性差異（P=0.66）。男性下肢DVT發生率為18.0%（43/239），女性為25.0%（44/176），兩者間差異有明顯統計學意義（P=0.011）。血腫穿刺引流術及腦室外引流術DVT發病率14.8%（44/297），血腫清除并去骨瓣減壓術DVT發病率31.5%（41/131），兩者間差異有統計學意義（P=0.007）。2例在2周后的康復活動中發生嚴重急性肺栓塞，表現為突發呼吸困難、血氧飽和度下降，1例心跳驟停死亡，另1例螺旋CT顯示肺動脈栓塞，病情加重放棄治療出院。

2.2 DVT的臨床表現。本調查顯示DVT最常見的局部癥狀為肢體腫脹8肢（16.0%），其次為淺表靜脈曲張6肢（12.0%）和疼痛5肢（10.0%）。發熱見于18.0%的DVT患者，多為低熱，大多DVT患者無明顯的臨床癥狀。DVT患者的雙小腿周徑差≥3cm者6肢，占12.0%；≥2.0cm者5肢，占10.0%；≥1cm者6肢，占12.0%，66.0%的DVT患者腿圍差異無統計學意義（P<0.05）。

2.3 DVT的分布及超聲特點。經超聲檢查確診左下肢DVT23例次，占46.0%（23/50），右下肢DVT27例次，占54.0%（27/50）；近端血栓（累及髂、股靜脈）占26.0%（13/50），遠端血栓占74.0%（37/50），近端DVT︰遠端DVT=1︰2.85。累及的靜脈由多到少依次為右腓靜脈、左脛后靜脈、左腓靜脈、右脛后靜脈、左右股淺靜脈、右股總靜脈、左股總靜脈、左腓腸肌肌間靜脈、右腓腸肌肌間靜脈、右髂外靜脈。以充盈缺損為超聲主要表現。

3 討論

DVT形成的內在機制主要有血流淤滯、靜脈內膜損傷和血液高凝狀態，其中又以局部血流淤滯和靜脈內膜損傷最為重要。高血壓腦出血患者大多高齡，常常伴有肢體偏癱、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸均是深靜脈血栓形成的危險因素。

本調查顯示，由于高血壓腦出血患者大多伴有嚴重的意識障礙及機體功能障礙，所以并發DVT時無明顯臨床癥狀或被其它癥狀所掩蓋。本組86%屬于無癥狀患者體征也不特異。最常見的局部表現為肢體腫脹，僅占16.0%。癱瘓側肢體由于神經支配功能受損，肌肉活動減少或喪失，局部血液和淋巴回流障礙，不存在血栓時也經常腫脹，一側肢體肌肉萎縮也可造成與DVT無關的雙下肢不對稱。因此，對于卒中患者來說，不能僅根據臨床表現診斷或排除DVT。腦出血患者多有高齡、長期高血壓、糖尿病、心力衰竭、肥胖及高血脂等DVT發生危險因素，加之手術創傷、術中腦部釋放高凝物質、術后昏迷、偏癱、臥床時間長、消瘦和脫水治療等更促發DVT。

由于高血壓腦出血患者合并下肢DVT急性期禁忌活動患肢和溶栓治療，因此，預防DVT發生顯得更為重要。我們的觀察結果顯示，80%（40/50）的DVT發生在手術4d后，因此，我們考慮在術后第4天可以開始應用低分子肝素預防DVT，是否可行需要更多的循證依據。

參考文獻

[1]查長松，趙玉華，杜曉華，等.二維彩色多普勒血流顯像在下肢深靜脈血栓中的應用.中國醫學影像技術，1999，15（3）：165

[2]胡大一.心臟病學實踐[M].北京：人民衛生出版社，2003：588-590