剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷及治療

摘要：目的：對(duì)2008年5月至2011年10月在莊河市婦幼保健院收治的20例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料及治療回顧分析。結(jié)果：陰道B超對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠診斷率為100%。常見(jiàn)的治療方案有藥物治療、刮宮術(shù)、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)等。結(jié)論：B超是診斷此病的可靠方法，治療方案因人而異，遵循個(gè)體化原則。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后 瘢痕妊娠 陰道超聲 藥物治療 手術(shù)治療【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0206-02

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞。是一種罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型異位妊娠。^[1]近年來(lái)CSP發(fā)生率顯著升高。一方面是由于剖宮產(chǎn)率的升高，另一方面由于診斷技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，以及臨床醫(yī)生對(duì)該病的重視。因?yàn)镃SP有引起子宮破裂和無(wú)法控制的陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此早診斷，及時(shí)的處理與保留患者的生育能力具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象。2008年5月至2011年10月，本院共收治的CSP患者20例，就診年齡平均22-35歲，孕齡平均為6-9周，孕次2-4次。20例患者剖宮產(chǎn)術(shù)式均為下段橫切口，CSP發(fā)生于剖宮產(chǎn)手術(shù)0.5年-4年。

1.2 臨床表現(xiàn)。18例均表現(xiàn)為陰道出血，其中出血量一次性≥600ml者4例，不規(guī)則陰道出血10例，陰道少量出血同時(shí)伴有下腹疼痛4例，無(wú)癥狀僅由超聲檢查發(fā)現(xiàn)者兩例。所有患者都有停經(jīng)史。對(duì)出血少者婦科檢查通常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，查體宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大。

1.3 診斷。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是目前廣泛采用的檢查手段。國(guó)外研究認(rèn)為陰道超聲是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①孕囊位于膀胱和子宮前壁之間。②宮腔內(nèi)無(wú)胚胎組織。③矢狀面觀察可見(jiàn)在孕囊與膀胱之間菲薄甚至于無(wú)子宮肌層。④切口妊娠血流灌注豐富。⑤用探頭輕壓未見(jiàn)孕囊從宮頸內(nèi)口水平離開(kāi)。^[2]這20例患者均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷為CSP，超聲提示子宮峽部手術(shù)切口處可見(jiàn)孕囊。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可清楚顯示孕囊與剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的關(guān)系，并可觀察孕囊周?chē)鱽?lái)源，為子宮瘢痕處妊娠提供客觀可靠的診斷依據(jù)，使及時(shí)早期的診斷成為可能。

2 治療方法

2.1 甲氨喋呤（MTX）全身治療。適用于妊娠9周以內(nèi)，胚胎頂臀長(zhǎng)<10mm，無(wú)胎心搏動(dòng)，血β-HCG<10000u/L的患者。^[3]MTX可單劑（50mg/m2）肌肉注射，也可MTX100mg靜脈滴注，連用5天為1療程。本文中8例患者用此法治療，其中3例患者經(jīng)治療后復(fù)查血β-HCG正常后出院，5例治療后加刮宮術(shù)治療。MTX全身治療也可聯(lián)合米非司酮用藥治療，米非司酮50mg，2次/d，共3d。藥物保守治療中，血β-HCG下降緩慢，有可能在治療中發(fā)生大出血或破裂，也有再次發(fā)生發(fā)生CSP的可能。有文獻(xiàn)記載還可用MTX進(jìn)行子宮動(dòng)脈灌注+栓塞介入治療，本醫(yī)院條件有限尚未開(kāi)展。

2.2 刮宮術(shù)。由于子宮峽部肌層薄弱，手術(shù)瘢痕部位結(jié)締組織豐富，妊娠后蛻膜發(fā)育不良，絨毛組織易植入肌層，刮宮時(shí)易并發(fā)大出血。在彩色多普勒超聲指導(dǎo)下行刮宮術(shù)，也可作為MTX治療的輔助治療。術(shù)前一定要備血并做好一旦出血多隨時(shí)開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備。本病例中有一例在刮宮后出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)壓迫止血保守2周后失敗改行開(kāi)腹手術(shù)。尚需對(duì)刮宮術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)一步研究。

2.3 開(kāi)腹和微創(chuàng)手術(shù)。住院治療已采取過(guò)適當(dāng)?shù)闹寡蜌⑴叽胧┑幕颊撸园l(fā)生大出血時(shí)，手術(shù)可徹底清除瘢痕妊娠組織，縫合裂口和修補(bǔ)子宮缺損，保留患者生育功能。本文4例出血多的患者，均用開(kāi)腹手術(shù)治療。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，住院及恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，適用于出血少，生命體征平穩(wěn)的患者。宮腔鏡有助于識(shí)別孕囊及種植部位的血管分布，有利于準(zhǔn)確剝離孕囊及止血，可保留生育功能，尚不知能否在出血多時(shí)施行。

3 討論

CSP發(fā)病原因多認(rèn)為與手術(shù)造成的子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，如剖宮產(chǎn)、刮宮、子宮肌瘤核除等。預(yù)防CSP首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率。目前剖宮產(chǎn)率逐漸升高，所以嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，規(guī)范手術(shù)操作，提高縫合技巧使切口愈合良好也是減少CSP的必要手段。對(duì)懷疑CSP的患者應(yīng)當(dāng)超聲動(dòng)態(tài)觀察，一旦確診立即終止妊娠。超聲的診斷率在本文20例中為100%。早發(fā)現(xiàn)早治療與保留生育功能具有現(xiàn)實(shí)意義。終止方法因人而異，不能一概而論，適用于保守者可用藥物治療，適用于手術(shù)者，可選用對(duì)應(yīng)的手術(shù)方法。本文例數(shù)較少，有些報(bào)道過(guò)的治療方法如子宮動(dòng)脈栓塞、宮腔鏡手術(shù)也尚未在本院實(shí)施過(guò)。對(duì)CSP的治療尚待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)尋找更適宜的方案。

參考文獻(xiàn)

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