腦卒中鼻飼患者并發吸入性肺炎的相關因素及護理干預

摘要：目的：探討腦卒中鼻飼患者并發吸入性肺炎的相關因素及針對性的干預后的護理效果。方法：分析2010年1月至2011年10月本科86例腦卒中鼻飼飲食的患者并發吸入性肺炎的相關因素。其中46例采取調整胃管深度，改變鼻飼體位，取半臥位，定時監測胃殘留量，恒溫、勻速泵入營養制劑等護理干預措施，與對照組40例比較，有效預防卒中相關性肺炎的發生。結果：通過一系列護理措施的改進，卒中相關性肺炎的發生率與對照組比較減少15%護理措施有效。結論：針對相關因素干預能有效預防卒中相關性肺炎的發生，降低了并發癥的發生率和病死率，縮短了住院日，減少住院費用。

關鍵詞：腦卒中 吸入性肺炎 相關因素 護理干預【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0214-01

卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺實質）炎癥是2003德國科隆大學附屬醫院Hilker等提出的。^[1]SAP是卒中的嚴重并發癥，是腦卒中死亡主要原因。我科自2010年1月至2011年10月采用針對性的護理干預措施，對于預防卒中后肺炎取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象。以我科收治的重癥腦卒中并發肺部感染患者46例為觀察組，其中男26例，女14例，年齡53—81歲，采用針對相關因素預防SAP以40例為對照組，其中男23例，女17例，年齡55—79歲，采用常規護理方法。全部病例均根據中華醫學會全國腦血管病學術會議修訂的各類腦血管病診斷標準確診，肺部感染根據臨床癥狀、體征、血常規及肺部X線檢查予以診斷。兩組患者均為患側肢體肌力Ⅰ級以下、生活不能自理的需腸內營養的鼻胃管飼養患者，病程在2個月以內。觀察組意識清醒者13例（38%）、嗜睡17例（46%）、昏迷者10例（15%）；對照組意識清醒者18例（44%）、嗜睡者16例（38%）、昏迷者6例（19%）。

1.2 SAP相關因素。長期鼻飼患者常因誤吸而致吸入性肺炎。本組22.6%的患者發生了吸入性肺炎，大多數誤吸發生在吞咽反射減弱的病人，特別是老年及昏迷患者，其嚴重程度與吸入的量和質有關。

①意識狀態改變：處于昏睡，昏迷狀態的病人，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失，吞咽困難，無力吞咽返流至口腔的胃腸液從而導致將液體吸入氣管。②胃管的影響：由于鼻咽腔、食管內留有胃管，鼻飼病人原有的消化道生理環境被改變。一方面，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，另一方面，胃管的留置使食管相對關閉不全，胃內容物易返流至口咽部氣管而誤吸入肺；同時，胃管的留置更進一步減弱了咽反射。③鼻飼途徑的影響：由于創傷后胃和結腸易受影響，而小腸受的影響較小，鼻飼管置于十二指腸或空腸，可提高腸內營養的耐受性，降低誤吸發病率。④氣管插管的患者，因鼻飼管與氣管同時在咽后部，吞咽時可因會厭關閉不全而致誤吸。

1.3 SAP護理干預。①確保胃管的位置正確。每次間斷喂養前或持續喂養換液前均需檢查胃管位置，確保胃管在胃內。②鼻飼時給予合適的體位。病人取仰臥時不能吞咽唾液分泌物，且不利于食道對返流的胃內容物的清潔。而取半臥位時增加腹內壓，在食道下端括約肌功能低下時，可明顯減少誤吸的危險。③采取輸注法鼻飼預防誤吸。鼻飼前、后每滴入200ml后給予溫開水20～40ml沖洗胃管，防止胃管阻塞。改進鼻飼護理方法。管喂速度由15—20min延至40min～1h，鼻飼營養液溫度保持在40℃，少量多餐，餐次由4～6次/d增至6—8次/d，進餐時、餐后保持30～35度半臥位時間由30min增至1h。餐前15min，餐中、餐后30min內避免翻身、吸痰等處置，每次管喂后用溫水沖凈胃管內殘目物，15—30d更換胃管1次。④減少胃殘余量。胃殘余量過多可增加返流和誤吸的危險。要對患者的胃腸功能進行評估胃殘留量指標。⑤行氣管插管或氣管切開的患者，氣管切開者吸痰前注生理鹽水2～3mL，刺激咳嗽排痰，給予沐舒坦針劑15～30mg，每天一兩次在鼻飼前給予翻身、拍背、徹底吸凈痰液，吸痰時間不可超過15s/次，以免鼻飼后30min內深部吸痰引起咳嗽而致食物反流、誤吸。對意識障礙者，協助有效排痰，給予每2h翻身、拍背、按摩背部皮膚1次，翻身前、后徹底吸出氣管內、口咽部及口腔、鼻腔內痰液，吸痰前、后加大給氧流量，機械通氣者氣囊充氣適度，放松前充分吸出氣囊以上部位的分泌物。⑥及時清除口腔內分泌物做好口腔護理。⑦建立翻身卡制度，定時給患者翻身、叩背，1次/2h，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，霧化吸入2～4次/d，稀釋痰液。⑧及時發現誤吸：大量胃內容物誤吸可導致窒息，少量誤吸致吸入性肺炎，表現為嘔吐、劇烈咳嗽后有呼吸加快，每分鐘>18次；胸部平片示有新的滲出、發熱、體溫高于38度，一旦誤吸，應立即停止鼻飼，并讓患者取右側臥位，吸出口、鼻、腔反流物。

附表 兩組重癥腦卒中并發肺部感染患者的發生情況

組別例數發生例數住院天數死亡人數觀察組469.28±2.058.72±2.2811.86±2.08對照組4012.67±3.8511.93±2.2612.79±2.21兩組經t檢驗P<0.052 討論

腦卒中患者大多為老年人，隨著老年人生理性退化，在喉黏膜萎縮變薄，喉的感覺減退，咽縮肌運動減弱基礎上，程度的吞咽功能障礙，大大增加了吸入性肺炎的發生機會。腦卒中患者又不同肌體免疫力降低，腦卒中所引起的神經受損可使患者咳嗽反射減弱，及長期臥床，呼吸道分泌物不能及時排出，痰液瘀滯，口腔分泌物及嘔吐物有易流入呼吸道，易發肺部感染，誤吸導致吸入性肺炎更始病情加重，威脅患者生命。鼻飼飲食在防止吸入性肺炎中起重要作用改進鼻飼方式、方法和改變臥位及進餐體位。最好因人而異，如速度和喂食量，通過仔細觀察可適當進行調整，直至適合每一個體的具體情況。

既可保證患者的營養，又可減少吸入性肺炎的發生。重視對鼻飼病入發生誤吸的研究，及時找出誤吸的原因并制定相應的救護措施，對救治病人有著極其重要的意義。長期鼻飼刺激還可造成吞咽肌群的廢用性萎縮^[3]。對意識清醒，生命體征平穩者可同時進行康復訓練，長期留置胃管的患者由于咽部受到刺激，引起環狀括約肌損傷可增加吸入性肺炎的發生。因此，置管兩三周，第3周帶管進行防誤咽訓練。3次/d，每次約10min，連續3周，恢復吞咽功能效果顯著。

3 結論

熟悉和掌握老年腦卒中長期臥床患者吸入性肺炎發生相關因素，采取科學、適當的針對性干預對策，可以起到有的放矢的作用，有效預防吸入性肺炎的發生和進一步保護肺功能。

參考文獻

[1]趙艷，劉慶梅.腦卒中吞咽障礙患者長期管飼并發癥的臨床分析及護理[J].中國實用護理雜志，2007，23（5）：18～19。

[2]楊志峰.重癥腦卒中病人鼻飼并發癥原因分析及護理對象[J].護理學雜志，2003，18（9）：690～691

[3]程艷爽，王建榮.鼻飼患者易發誤吸的原因及預防研究進展[J].中華護理雜志，2004，39（8）：618～620