極低出生體重兒臍靜脈置管的護理

摘要：目的：探討臍靜脈置管術在極低出生體重兒的護理方法。方法：回顧性總結27例極低出生體重兒行臍靜脈置管術的護理經驗。結果：27例行臍靜脈置管術全部穿刺成功，留置導管時間為3～14d，其中1例放棄治療，26例按原計劃拔管，均未發生并發癥。結論：臍靜脈插管術創傷小，操作簡單，有利于極低出生體重兒住院早期的靜脈營養治療和搶救，減輕了患兒痛苦，嚴格執行護理規程和密切觀察病情是插管留置術成功的保證。

關鍵詞：極低出生體重兒 臍靜脈置管術 護理【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0234-02

極低出生體重兒由于各個系統發育不成熟，容易產生各種并發癥，生后早期往往喂養困難，需要靜脈營養，同時對于并發癥的治療也需要靜脈給藥，因此建立靜脈通道十分重要。以往常用的外周靜脈穿刺很難長時間保留，需要反復穿刺，而臍靜脈插管術的應用就很好地解決了上述問題。由于此項技術屬介人性操作，導管與外界相通，各種治療操作較多，且極低出生體重兒免疫功能低下，存在并發癥發生的危險，因此，需要加強護理。我科2011年1月至2012年9月對極低出生體重兒實施臍靜脈置管術，取得很好的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組極低出生體重兒27例，男18例，女9例，孕周25W～34W，出生體重720g～1430g，順產20例，剖宮產7例；其中新生兒窒息有8例。27例患兒均為我院產科分娩后10～27min轉入本科。于出生后12h內呼吸、循環狀態穩定后進行臍靜脈置管術。

1.2 置管方法。置管前先在體表測量臍根至肩峰長度，此距離的2/3或者3/4再加上臍帶長度約為導管插入深度。按外科手術要求洗手、戴口罩、穿手術衣等。臍靜脈導管尾端連接三通開關和充滿肝素生理鹽水的注射器，將肝素生理鹽水充滿導管，確保管內無氣泡后關閉三通開關。將扎臍繩松扎于臍根部，以便出血時拉緊止血，于離臍根部約1.5cm處切斷臍殘端，去凈臍靜脈管腔內凝血塊，用血管鉗提起臍帶與下腹部呈30℃～45℃角，稍偏左將導管插入臍靜脈至預定深度，回血通暢，床邊x線攝片確定導管在下腔靜脈內，將導管與臍帶殘端用0號縫線作荷包法縫合，固定導管，以生理鹽水肝素液封管，用厘米標記來鑒定導管位置并記錄。

2 結果

所有極低出生體重兒全部置管成功，2例攝片提示導管插入過深，經退出少許導管后回血通暢，用注射泵泵入藥液。其中1例放棄治療，26例按原計劃拔管，留管3—14d后拔管，平均留管時間7d。全部患兒均未見有明顯的局部感染灶或敗血癥，無明顯的液體外滲，無空氣栓塞、血栓形成或明顯出血傾向和急性肺水腫。

3 護理體會

3.1 臍靜脈置管前準備。

3.1.1 環境準備。室內空氣用循環風空氣消毒機進行消毒，保持環境清潔。準備清潔舒適、溫度適中、照明良好的輻射式搶救臺。

3.1.2 物品準備。臍靜脈插管選用一次性硅膠管、三通開關、5ml注射器、臍靜脈插管包、輸液泵、肝素生理鹽水、常規消毒用物等。提供床邊X線攝片機，備齊各種搶救藥物和儀器。

3.1.3 患兒準備。將患兒置于預熱好的輻射式搶救臺，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧或者持續氣道正壓模式輔助呼吸、心電監，取仰臥位，助手固定肢體，會陰部貼尿袋。常規消毒臍及周圍皮膚，尤其是臍凹皺褶處皮膚，鋪巾^[1]。

3.2 臍靜脈置管中病情觀察。密切觀察患兒的面色、意識，注意插管中有無穿破臍血管造成內出血或外出血、空氣栓塞以及呼吸暫停、心搏驟停等并發癥。注意輔助呼吸器和心電監護儀的各項指標，及時發現問題及時給予處理，避免操作中患兒病情突然變化而發生意外。

3.3 并發癥的預防和護理。

3.3.1 感染。由于臍靜脈插管是介入性操作，導管與外界相通，極低出生體重兒免疫功能低下，各種治療操作較多，極易發生感染。因此操作時應嚴格無菌操作，每次接觸患兒前后均要洗手，護理時還需注意以下幾方面：①尿布蓋在臍部以下，防外露導管被大小便污染，每日消毒臍部，保持臍部周圍皮膚清潔干燥，確保臍帶在清潔、溫度適宜的環境中自然干燥結痂，同時每日觀察臍部，注意有無紅腫、滲液、有異味等感染征象，嚴防臍部感染。②臍靜脈連接的輸液管每24h更換1次，輸液環路連接處用5%碘伏嚴格消毒，盡量不使用三通開關輸液，防細菌從三通活塞處侵入致上行感染。③暖箱、輸液泵等儀器每日用含氯消毒液擦拭2次。每天更換暖箱水槽中蒸餾水，每周更換1次暖箱并用紫外線徹底消毒，定期進行細菌學監測。④導管留置過程嚴密觀察患兒反應、體溫、血常規、CRP等變化，一旦發現異常，排除其他系統感染后，及時拔管。拔管前常規導管培養，如陽性，必須根據藥敏結果選用敏感藥物。

3.3.2 導管脫出。極低出生體重兒往往病情重，監護治療設備多，治療護理操作多，在頻繁的翻身、按摩、吸痰等一系列操作中，加上患兒有時自身的哭鬧活動，很容易將臍靜脈導管牽脫出。護理中需注意以下幾方面：①插管后用縫線扎臍帶留尾線固定臍靜脈導管，并用蝶形膠布固定。②在護理操作過程中要認真細致、動作輕柔，更換三通、肝素帽，輸液管道時注意擰緊各接頭。做完每項操作前后均認真檢查臍靜脈導管外露長度和厘米標記，檢查膠布有無松動脫出。及時發現脫管征象，加強固定措施，嚴防導管脫出。③可制作早產兒的“鳥巢”，促進下肢屈曲體位，并使其手能觸及毛巾床單，使患兒有邊界感與安全感，使其感覺更舒適、安靜，減少哭鬧^[2]，防止患兒自身拉扯致導管脫出。④定時巡視導管在位情況，準確記錄并交接班，保證臍靜脈導管的有效使用。

3.3.3 靜脈血栓。由于在臍靜脈插管時損傷臍靜脈血管內膜，使血小板粘附，或置管時間過長，患兒哭鬧時腹壓增高造成血液反流至硅膠管內引起血流滯緩，易導致血栓形成、導管堵塞。頻繁從臍靜脈插管中取血做各種化驗檢查或供給藥物等，也較易造成血栓、氣栓形成或導管堵塞等情況，可引起腎栓塞、腸壞死等腹腔臟器損害，而且不易被發現^[3]。除了提高臍靜脈插管技術，插管時動作輕柔外。護理需注意以下幾方面：①24h持續靜脈輸液，每12h肝素生理鹽水（1u/mL）通管1次，最低輸液速度為2mL/h，輸液速度過低時易出現堵管^[4]，若液體量不足以24h維持導管時，則用的肝素生理鹽水液2mL每6h正壓封管1次。②輸注脂肪乳劑時，每6h用生理鹽水2ml沖管1次，同時轉動導管外露部分，防脂肪乳劑沉積在導管。③輸注不同藥物時用生理鹽水沖管，防止因藥物存在配伍禁忌導致沉淀物生成而堵塞導管^[5]。④建議盡量減少在臍靜脈插管中取血及輸血，若必須從臍靜脈導管中取血時，要及時用肝素生理鹽水2ml沖洗導管，更換有血液殘留的肝索帽，以避免出現栓塞堵管或增加感染機會^[6]。

3.3.4 空氣栓塞。空氣栓塞是由于輸液管內空氣未排凈或輸液裝置不嚴密，致使空氣輸入靜脈，因此必須嚴格遵守輸液操作規程。護理需注意以下幾方面：①插管前導管內充滿液體，導管的尾端連接好三通開關和注射器，防止空氣進入。②推注藥物和采集血標本耐，不得有氣泡進入臍血管插管系統；輸液時要注意微泵注射器內液體絕不能輸空。③在更換三通、輸液管等操作前，認真檢查，排出氣體，并擰緊各接頭，防各接口松動空氣進入。觀察患兒在輸液過程中有無呼吸困難、面色發紺，一旦出現癥狀立即給予氧氣吸入，置患兒左側臥位并頭低足高，以便氣體能浮向右心室尖部，避開肺動脈入口。隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次小量進入肺動脈內，逐漸被吸收。

3.3.5 急性肺水腫。靜脈導管經臍靜脈入下腔靜脈，靜脈管腔大^[7，8]，若輸液速度過快，短時間內回心容量過大可引起急性肺水腫。預防和護理方法：①采用微量泵根據患兒病情、藥物性質調整輸液速度。②加強責任心，嚴防因護理不慎開大輸液調節器而造成短時間內輸液過多，導致患兒發生急性肺水腫。

3.3.6 拔管護理。患兒病情好轉，達到治療目的后應盡快拔除導管，以減少感染機會。一般保留導管7～14天^[9]，如一旦出現血栓、氣栓、感染等現象應立即拔管。拔管前用生理鹽水浸濕縫線，用5%碘伏嚴格消毒臍部及其周圍皮膚，將導管徐徐拔出，再離出口3cm處停留3min，以減少出血^[10]。將無菌紗布覆蓋臍部用無菌紗布覆蓋臍部，常規加壓包扎臍部24h，必要時做“荷包縫合”，并做導管管端血培養。

4 小結

臍靜脈插管術操作及護理簡便，輸液效果良好，副作用少，能夠保證極低出生體重兒住院早期的靜脈營養治療和搶救，從而提高極低出生體重兒的生存質量及改善預后，是極低出生體重兒住院早期搶救和治療不可替代的重要手段，可在高危新生兒中推廣使用。

參考文獻

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