膀胱全切回腸代膀胱治療膀胱腫瘤的護(hù)理

摘要：目的：探討膀胱全切回腸代膀胱術(shù)治療膀胱腫瘤的護(hù)理方法。方法：回顧性分析膀胱全切回腸代膀胱術(shù)治療膀胱腫瘤患者10例護(hù)理要點。結(jié)果：膀胱腫瘤患者10例行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)拔除尿管后，經(jīng)尿道排尿，血尿消失，其中術(shù)后并發(fā)腸梗阻1例，切口感染2例，采用保守治療均痊愈，隨訪5個月～30個月，無1例血尿發(fā)生，排尿功能逐漸改善，出院時間超過1年者均能自控排尿。結(jié)論：通過加術(shù)前心理護(hù)理及圍手術(shù)期護(hù)理，對新建膀胱進(jìn)行排尿功能訓(xùn)練，做好康復(fù)護(hù)理及出院指導(dǎo)，有助于患者膀胱功能的恢復(fù)及疾病康復(fù)。

關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤 血尿 回腸代膀胱 自控排尿

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0297-02

近年來膀胱腫瘤的發(fā)病率有所上升，膀胱腫瘤主要以手術(shù)治療為主，對于膀胱腫瘤侵犯淺肌層以上（T2B）、復(fù)發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤以及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，多主張行膀胱全切除+回腸或結(jié)腸代膀胱術(shù)。該術(shù)式具有低壓保護(hù)腎功能、可控率高的優(yōu)點，并且可使病人從原尿道自行排尿，排尿方式與正常人相似，從而提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量，易被病人接受。2008年1月-2012年1月我科收治10例膀胱腫瘤病人行全膀胱切除原位回腸代膀胱術(shù)，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。2008年1月～2012年1月我科收治膀胱腫瘤病人行全膀胱切除原位回腸代膀胱術(shù)10例，男7例，女3例；年齡53歲～72歲，平均65歲；均確診為肌層浸潤性膀胱癌，均行全膀胱切除+原位回腸代膀胱術(shù)；臨床表現(xiàn)主要以肉眼血尿為主；均未接受術(shù)前化療或放療。

1.2 手術(shù)方法。全身麻醉下常規(guī)行膀胱癌根治術(shù)，截取一段長約50cm～70cm回腸段。將截取腸子段排成M狀，先將漿肌層縫合，再將腸管沿系膜緣縱行切開，做全層連續(xù)鎖邊縫合相鄰腸片。在M形腸片兩頂角處做小切口，與輸尿管吻合。M形腸片左右對折縫合成1個球形膀胱，M形腸片下方正中切1cm小口，與尿道吻合，吻合尿道與新膀胱底部切口。經(jīng)尿道插入氣囊導(dǎo)尿管，常規(guī)縫合切口。

1.3 結(jié)果。本組病人手術(shù)均順利完成，術(shù)后并發(fā)腸梗阻1例，切口感染2例，采用保守治療均痊愈；術(shù)后4d～6d拔除盆腔引流管，肛門有排氣后拔除胃管，術(shù)后2周～3周拔除雙側(cè)輸尿管支架管，術(shù)后3周～4周拔除導(dǎo)尿管。住院20d～35d，平均27d，康復(fù)出院，術(shù)后隨訪5個月～30個月，平均18個月，出院時間超過1年者均能自控排尿。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理。

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士隨同醫(yī)生查房，參加病例討論，了解病情，參與手術(shù)方案的制定，明確觀察和護(hù)理要點，以便更好地進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：抗生素過敏試驗，腹股溝及會陰部皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食及腸道準(zhǔn)備，術(shù)前0.5h應(yīng)用鎮(zhèn)定劑。

2.1.2 心理護(hù)理。由于病人血尿長期不愈或腫瘤多次復(fù)發(fā)，普遍存在焦慮、煩躁或恐懼心理，加上對手術(shù)的擔(dān)憂，導(dǎo)致病人情緒不穩(wěn)定，休息、睡眠不佳。因此，護(hù)士應(yīng)做好解釋、安慰工作，介紹手術(shù)的必要性、術(shù)前準(zhǔn)備的措施、手術(shù)基本方法、術(shù)后的注意事項及手術(shù)的效果等，以取得病人的積極配合。

2.1.3 飲食護(hù)理。囑病人多食高蛋白、易消化、營養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血、改善一般狀態(tài)，必要時給予輸血、補(bǔ)液；術(shù)前3d給予無渣飲食，術(shù)前1d禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

2.1.4 遵醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備術(shù)前3d應(yīng)用腸道抗感染藥物，口服諾氟沙星0.2g，每日3次，甲硝唑0.4g，每日3次，每晚灌腸1次，手術(shù)當(dāng)日早晨行清潔灌腸，留置胃管。

2.2 術(shù)后護(hù)理。

2.2.1 一般護(hù)理。①觀察生命體征：患者術(shù)后回病房即測量生命體征（T，P，R，BP），1h/次至平穩(wěn)后改為1次/d，術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察病情，如患者主訴、面色、腹部傷口、腹部體征等，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)征；②飲食護(hù)理：恢復(fù)腸功能排氣，可以拔除胃腸減壓管，先進(jìn)流質(zhì)飲食，而后再進(jìn)半流質(zhì)、普食，逐漸增加，少量多餐為宜；③切口護(hù)理：應(yīng)注意觀察傷口有無出血、出血量多少、尿液的顏色、性質(zhì)有何變化。如出血量多時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，查找出血的原因。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用大劑量的抗生素，預(yù)防傷口感染，由于患者帶管較多，臥床時間較長，臥床期間應(yīng)睡氣墊床，預(yù)防褥瘡。

2.2.2 密切觀察病情變化。本組病人年齡較大。由于中老年人臟器的儲備功能低下、反應(yīng)遲鈍，而手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)密切觀察生命體征的變化。同時，應(yīng)經(jīng)常詢問病人，注意病人的意識狀況。準(zhǔn)確記錄24h出入液量。

2.2.3 引流管的護(hù)理膀胱全切除+原位回腸代膀胱術(shù)涉及泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后引流管較多。通常放置的引流管有導(dǎo)尿管1根、左右輸尿管內(nèi)支架管各1根、傷口負(fù)壓引流管、胃腸減壓管1根。這些管道具有重要意義，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并準(zhǔn)確記錄。不僅能夠通過引流液的情況有效地觀察并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠判斷病情變化，因此各引流管的護(hù)理對手術(shù)成敗起著重要作用。①尿管的護(hù)理：尿管主要是引流新膀胱內(nèi)少量的尿液及腸黏膜分泌的黏液。膀胱全切術(shù)后腸代膀胱的腸黏膜不斷分泌黏液，若不及時引流，可以堵塞導(dǎo)尿管甚至引起儲尿器漏尿，因而應(yīng)密切觀察引流情況，如有堵塞及時用無菌生理鹽水沖洗雙腔尿管，將黏液清理干凈，確保引流通暢。本組患者有6例因大量的黏液而致管腔堵塞，經(jīng)60ml注射器沖洗后黏液組織排出。②輸尿管支架管的護(hù)理：輸尿管支架管置于人造膀胱以上的輸尿管內(nèi)，并且注明左右標(biāo)記。目的是使輸尿管與新膀胱吻合，引流雙側(cè)腎盂尿夜，防止吻合口的狹窄及吻合口瘺等。護(hù)理的要點是嚴(yán)密觀察尿量，觀察雙側(cè)支架管引流出尿量的多少判斷左右側(cè)輸尿管是否存在梗阻情況，測定腎盂尿液的比重，防止支架管脫落、扭曲，避免牽拉，保持引流管通暢，以免造成梗阻。

2.2.4 膀胱排尿功能鍛煉。①有規(guī)律地鍛煉腹肌，每日練習(xí)5—8次，呼氣時收縮腹肌，保持3—5秒，吸氣時放松，照此類推，每次堅持收縮10次左右。②術(shù)后3周開始夾閉尿管，待患者下腹有憋尿脹感時放尿，以建立患者有規(guī)律地排尿的能力。③患者排尿間隔2h以上即可拔除保留的尿管，拔管后囑咐患者多飲水，以增加尿量，有利于脫落的腸黏膜排出。④患者能完全自控后，即可以開始夜間鍛煉。

2.2.5 飲食護(hù)理。病人由于長時間的禁食、留置胃管、手術(shù)的創(chuàng)傷消耗使?fàn)I養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體的需要量。術(shù)后應(yīng)改善病人的營養(yǎng)狀況，使得足以支持全身的基礎(chǔ)代謝。禁食期間應(yīng)給予胃腸外靜脈營養(yǎng)支持，注意補(bǔ)充機(jī)體所需能量，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；肛門排氣后拔除胃管，觀察3d-5d病人無不適后可由高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的無渣流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)再到普食。在此期間還應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)及各項生化指標(biāo)的檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2.6 心理護(hù)理術(shù)后病人對病情的康復(fù)有較多的考慮，尤其是出現(xiàn)并發(fā)癥時，心情更為焦慮。因此，除了加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、引流管的護(hù)理外，更要重視心理護(hù)理，以高度的同情心給予病人熱情關(guān)懷和疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以利康復(fù)。

2.2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。在進(jìn)行專科護(hù)理的同時也要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。由于病人術(shù)后身體虛弱、引流管多，常處于被動體位，因此應(yīng)定時翻身，按摩受壓部位，保持床單位清潔干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；術(shù)后臥床時間長，應(yīng)預(yù)防肺部感染，鼓勵咳嗽、咳痰、叩背及霧化吸入治療，在禁食期做好口腔護(hù)理，每日2次，以預(yù)防口腔炎的發(fā)生。

2.2.8 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。

2.2.8.1 切口感染。密切觀察切口敷料，潮濕后及時更換，注意切有無紅、腫、熱、痛等癥狀及體溫變化，遵醫(yī)囑用藥。本組1例病人發(fā)生切口感染，經(jīng)處理后痊愈。

2.2.8.2 尿瘺原位回腸代膀胱術(shù)后近期并發(fā)癥有尿瘺，包括：新膀胱尿瘺、輸尿管與新膀胱吻合口處尿瘺、新膀胱與尿道吻合口尿瘺。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液顏色、量變化，如術(shù)后引流液突然增加，顏色為淡黃色病人腹脹明顯增加，伴高熱，常提示尿瘺，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

3 討論

浸潤性膀胱癌及多發(fā)性、復(fù)發(fā)和低分化淺表性膀胱癌常應(yīng)用根治性切除+原位回腸代膀胱術(shù)，該術(shù)式可使病人從原尿道自行排尿，排尿方式與正常人相似，從而提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量，易被病人接受。但因原位回腸新膀胱術(shù)后，病人容易出現(xiàn)新膀胱尿瘺、輸尿管與新膀胱吻合口處尿瘺、新膀胱與尿道吻合口尿瘺、腸梗阻等并發(fā)癥，因此護(hù)理人員應(yīng)熟悉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)知識及處理要點，以便及時觀察和處理，減輕病人的痛苦。通過對10例膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，體會到本手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵是應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，切實做好引流管的護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)排尿功能及盆底肌訓(xùn)練功能訓(xùn)練，這也是提高手術(shù)成功率、促進(jìn)病人痊愈的重要環(huán)節(jié)。

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