應(yīng)用VSD治療壓瘡的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

摘要：目的：探討負(fù)壓封閉引流VSD在壓瘡中的圍手術(shù)期體會(huì)。方法：對(duì)16位4期壓瘡患者術(shù)前做好準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，術(shù)后做好心理護(hù)理，一般護(hù)理，負(fù)壓封閉引流管護(hù)理及飲食護(hù)理。結(jié)果：16例病人均治愈出院。結(jié)論：減少了換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，減少了抗生素用量，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量。

關(guān)鍵詞：負(fù)壓封閉引流 壓瘡 圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0325-02

負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）原系德國Ulm大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的創(chuàng)傷外科醫(yī)師Wim Fleischmann醫(yī)學(xué)博士所創(chuàng)，1994年裘華德教授首次引入國內(nèi)。VSD是指以聚乙烯酒精水化泡沫填塞機(jī)體皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，以生物半透膜為全密閉材料，覆蓋、封閉整個(gè)創(chuàng)面，同時(shí)將引流管與負(fù)壓吸引器相連，最后使整個(gè)系統(tǒng)由開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，處于一個(gè)全表面封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，通過負(fù)壓引流來促進(jìn)局部血液循環(huán)加速并縮短患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對(duì)污染較重和部分復(fù)合組織缺損的病例暫時(shí)無法1期行皮瓣和植皮修復(fù)，更好地為2期手術(shù)治療創(chuàng)造條件也是外科引流技術(shù)的革新。此技術(shù)大大減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，方便病人監(jiān)護(hù)和管理，避免了交叉感染和降低創(chuàng)傷的致死致殘率。

此技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于開放性骨折、骨外露、皮膚脫套傷、慢性骨髓炎等的治療。我科自2010年1月首次將此項(xiàng)技術(shù)用于大面積壓瘡的治療，2010年1月至2012年8月，共為16位壓瘡患者采用了負(fù)壓封閉引流術(shù)，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。本組共有壓瘡患者16例，男9例，女7例，27歲-86歲，平均65歲。均為生活不能自理者院外帶來，其中高位截癱合并骶尾部壓瘡2例，股骨粗隆間骨折（保守治療）合并壓瘡5例，腦血管意外后遺癥壓瘡9例。單純骶尾部壓瘡8例，足跟部壓瘡1例，全身多發(fā)壓瘡7例（肩、踝、雙側(cè)髖部、骶尾部）。壓瘡面積最小3×4cm2，最大8×10cm2，均為4期壓瘡。

1.2 方法。根據(jù)患者情況，在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下先徹底清創(chuàng)，清除異物（4例病人家屬自行涂抹的不明中藥）及失活組織，保留有血液供應(yīng)的軟組織，按照創(chuàng)面大小和形狀裁剪VSD敷料，用其完全覆蓋創(chuàng)面，將其邊緣與周圍正常皮膚縫合固定。然后用安舒妥傷口愈合快示格膠貼將VSD敷料、硅膠引流管和周圍正常皮膚組織一起覆蓋密封，覆蓋范圍超過創(chuàng)緣健康皮膚3厘米。術(shù)后接床頭負(fù)壓裝置，持續(xù)吸引。壓力保持在-125mmHg—-450mmHg（-0.017Mpa—-0.060Mpa）。5-7天后取出VSD，如瘡面仍有感染，再次清創(chuàng)后行VSD治療，待創(chuàng)面無感染征象，肉芽組織生長(zhǎng)良好，即可行創(chuàng)面縫合或植皮治療。

2 結(jié)果

本組病人應(yīng)用VSD治療1-3次，創(chuàng)面愈合良好，未出現(xiàn)破潰、感染。其中6例患者行一次VSD后直接創(chuàng)面縫合，5例行兩次VSD后直接創(chuàng)面縫合，3例行兩次VSD治療后植皮修復(fù)，2例行三次VSD治療后植皮修復(fù)。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理。

3.1.1 心理護(hù)理。本組發(fā)生壓瘡的病人2人系高位截癱，焦慮、多疑、絕望、缺乏自信心。我們專門指派了兩組有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士作為他們的責(zé)任護(hù)士，由于其中有一位維吾爾族病人，特為他只派了兩名維吾爾族護(hù)士與他進(jìn)行溝通，并與家庭其他成員建立了有效的支持系統(tǒng)。其余14人均為60歲以上老人，生活不能自理，其中3人為植物狀態(tài)?；颊?、家人擔(dān)心治療花費(fèi)過多時(shí)間、金錢，從而產(chǎn)生焦慮、悲觀、恐懼心理。針對(duì)患者的不良心理狀態(tài)，我們注重患者的個(gè)體差異，給予了個(gè)性化護(hù)理，心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合，積極給與心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其表達(dá)感受，耐心傾聽并給與恰當(dāng)解釋和心理安慰，用通俗易懂的語言講解手術(shù)原理及手術(shù)的安全性，幫助患者樹立康復(fù)的希望和戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)護(hù)人員積極配合。

3.1.2 “三道”準(zhǔn)備?！叭馈奔春粑?、消化道、泌尿道。病人因長(zhǎng)期臥床，應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽，鍛煉肺功能如吹瓶、吹氣球等，并協(xié)助扣背。術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前8小時(shí)禁食，4-6小時(shí)禁飲。術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿。

3.1.3 皮膚護(hù)理。術(shù)前清潔皮膚，尤其是創(chuàng)面周圍皮膚，以利于貼膜更好的與皮膚組織覆蓋密封。

3.1.4 ?？茰?zhǔn)備。備好中心負(fù)壓吸引裝置、儲(chǔ)液瓶及導(dǎo)管。

3.2 術(shù)后護(hù)理。

3.2.1 一般護(hù)理常規(guī)。即三道一皮一體位的護(hù)理。嚴(yán)密觀察病人T、P、R、BP、血氧飽和度變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，協(xié)助扣背，防止呼吸道并發(fā)癥；鼓勵(lì)病人多飲水，每日兩次會(huì)陰擦洗，按醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗，對(duì)腎功不全者注意觀察尿量；囑病人多食用易于消化的食物，保持大便通暢，避免污染骶尾部VSD敷料。給病人舒適臥位，協(xié)助病人按時(shí)翻身，按摩局部受壓皮膚，同時(shí)避免引流管受壓、打折、扭曲，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉貼膜周圍皮膚，防止引流管和貼膜松動(dòng)漏氣。加強(qiáng)巡視，主動(dòng)熱情解決病人生活中的不便，把生活用品放在病人伸手易拿到的地方。鼓勵(lì)病人做些力所能及的事情。

3.2.2 負(fù)壓封閉引流管護(hù)理。要保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓狀態(tài)是引流治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。首先要確保壓力合適。其次，要確保各管道通暢、緊密連接，并妥善固定引流管。因此術(shù)后負(fù)壓引流管的觀察和護(hù)理尤為重要。

本組病人術(shù)后均采用中心負(fù)壓吸引，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察：負(fù)壓吸引是否在正常范圍內(nèi)-125mmHg—-450mmHg（-0.017Mpa—-0.060Mpa）；維斯第（VSD）敷料是否塌陷；引流管管型是否存在；有無大量新鮮血被吸出。每日更換浸泡消毒引流瓶，更換引流瓶時(shí)，要先關(guān)閉中心負(fù)壓，夾閉引流管，然后更換，防止引流管內(nèi)的液體回流到敷料內(nèi)。更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性的感染。

如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)處理：

（1）引流管堵塞：VSD的最常見并發(fā)癥之一。堵塞物為血凝塊和滲出物凝塊。堵塞時(shí)間為術(shù)后2h-2d內(nèi)。堵塞部位以三通接頭附近最多。

處理辦法：用生理鹽水20毫升在無菌條件下反復(fù)沖洗管路，使其保持引流管的通暢。

（2）材料干結(jié)、變硬：此情況常出現(xiàn)在術(shù)后72h內(nèi)，常因材料表面聚乙烯酒精丟失引起。

處理辦法：術(shù)后72h內(nèi)干結(jié)變硬可用生理鹽水沖洗，待材料變軟后繼續(xù)封閉引流，操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作。72h后出現(xiàn)干結(jié)、變硬，應(yīng)及時(shí)更換材料。

（3）薄膜下積液：正常情況下，VSD敷料與創(chuàng)面充分接觸，外觀明顯癟陷，置于其中的引流管清晰可見，觸摸敷料有硬實(shí)感。當(dāng)薄膜下積液，由于薄膜封閉不嚴(yán)或中心負(fù)壓消失造成，此種情況的預(yù)防辦法是，術(shù)前徹底清潔壓創(chuàng)周皮膚，確保薄膜周緣與皮膚粘貼緊密。術(shù)后仔細(xì)觀察薄膜密封狀態(tài)，若薄膜周緣和引流管翹起，薄膜下有液體積聚，打開負(fù)壓后，負(fù)壓持續(xù)減少或關(guān)閉負(fù)壓材料復(fù)原，提示封閉不嚴(yán)。

處理辦法：應(yīng)重新進(jìn)行封閉。

（4）中心負(fù)壓不夠：常出現(xiàn)在創(chuàng)面較大、中心負(fù)壓自行下降等情況下。每引流出50ml液體時(shí)，負(fù)壓瓶?jī)?nèi)的負(fù)壓就減少75mmHg，負(fù)壓一旦消失時(shí)間過長(zhǎng)，引流區(qū)內(nèi)就會(huì)開始積液且無法逸出。^[1]

處理辦法：此種情況需要護(hù)理人員勤觀察，隨時(shí)調(diào)整中心負(fù)壓，一旦發(fā)現(xiàn)負(fù)壓失效，立即查找原因并通知醫(yī)生，必要時(shí)重新封閉引流區(qū)。

（5）創(chuàng)面大出血：接通中心負(fù)壓后，局部血管擴(kuò)張血流加速，若術(shù)后運(yùn)用抗凝擴(kuò)容藥物，存在潛在出血的危險(xiǎn)，如中心負(fù)壓值過大，超過正常范圍，加重出血的風(fēng)險(xiǎn)。

處理辦法：此類情況應(yīng)密切觀察傷口引流及調(diào)整正確的負(fù)壓范圍，若引流物為持續(xù)的新鮮血液，則證明創(chuàng)面止血不徹底。立即通知醫(yī)生及時(shí)、再次手術(shù)止血。

（6）創(chuàng)面感染：負(fù)壓封閉引流（VSD）系統(tǒng)是一套封閉系統(tǒng)，造成一種厭氧環(huán)境，不需要換藥，創(chuàng)面外觀干燥，這使我們?nèi)菀讓?duì)創(chuàng)面滲出物性狀及氣味的及時(shí)掌握出現(xiàn)疏漏。

處理辦法：密切觀察患肢局部腫脹情況及生命體征。若患者出現(xiàn)高熱癥狀，患肢腫脹明顯，疼痛加劇等情況，應(yīng)及時(shí)打開創(chuàng)面進(jìn)行檢查。

3.2.3 飲食護(hù)理。

（1）多飲水，合理調(diào)配飲食，預(yù)防便秘。

（2）術(shù)后給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，提高機(jī)體修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，不能進(jìn)食者可給鼻飼飲食，必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

4 討論

VSD技術(shù)發(fā)明以來，基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐顯示其在軟組織損傷和感染的治療中不僅具有引流徹底、保持創(chuàng)面清潔、預(yù)防創(chuàng)面感染的作用；而且有縮小創(chuàng)面、消除死腔、刺激肉芽組織快速生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合和縮短修復(fù)實(shí)踐的確切效果^[2]。使用VSD治療壓瘡明顯縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間，由于VSD是持續(xù)的封閉式負(fù)壓吸引，因而減少了換藥的次數(shù)，大大減少了患者換藥時(shí)的痛苦。對(duì)于壓瘡感染的創(chuàng)面，也縮短了抗生素的使用周期和抗生素的用量，同時(shí)也縮短了患者的住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員也大大減少了工作量。值得在壓瘡治療中推廣使用，同時(shí)全方位的護(hù)理是此項(xiàng)工作開展的有力保證。

參考文獻(xiàn)

[1]曾安娜.負(fù)壓封閉引流術(shù)治療損傷感染創(chuàng)面的護(hù)理觀察體會(huì).2012年骨科護(hù)理年會(huì)論文匯編

[2]陳少全，陳木龍，王烈，等.封閉式負(fù)壓引流的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用.臨床外科雜志，2008，16