優質護理工程在人工全髖關節置換術患者中的應用

摘要：目的：探討優質護理工程在人工全髖關節置換術患者中的應用效果。方法：將70例人工全關節置換術患者隨機分為優質護理組與對照組各35例，對照組采用常規護理方法及出院指導；優質護理組在此基礎上增加責任護士包干實施臨床護理路徑護理，責任護士院外護理干預全程護理。對兩組患者滿意度，護理質量，并發癥發生及功能康復情況進行比較。結果：實驗組患者滿意度，護理質量及功能康復情況均明顯優于對照組（P<0.01），實驗組并發癥例數少于對照組。結論：優質護理工程應用于全髖關節置換術后患者，可有效提高患者滿意度和護理服務質量，減少并發癥，提高生活質量，促進關節功能康復，而且能提高護士素質，加快護理事業發展。

關鍵詞：優質護理工程 人工全髖關節置換術 患者滿意度 功能恢復

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0327-02

2010年7月-2012年7月，我們積極開展優質護理示范工程，施行責任小組包干，應用臨床護理路徑對35例全髖關節置換術患者實施綜合護理，責任護士院外護理干預全程護理，取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。本組人工全髖關節置換術患者70例，男38例，女32例；年齡51-92歲，平均66.89歲，術前Harris評分為12—43分。1例首次雙側人工全髖關節置換術，其余均是首次單側人工全髖關節置換術，股骨頸骨折48例，無菌性股骨頭壞死20例，陳舊性股骨干骨折2例。排除腫瘤或伴有嚴重心腦等重要臟器不宜手術者。住院時間7—18天，平均13.2天。隨機分為對照組和實驗組各35例，兩組患者在性別年齡手術方法和術前Harris評分等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法。對照組采用傳統整體護理模式對患者進行健康教育和護理、出院指導（內容一般包括出院后注意事項，功能訓練方法，及復查時間）。觀察組施行小組責任包干應用臨床護理路徑及院外護理干預（在常規出院指導的基礎上，并結合患者出院時實際需求，經過臨床多次總結，修改，確定院外護理干預方案），對患者進行綜合護理。具體方法責任小組有組長一名、輔助護士兩名，住院24小時及出院后全程護理。

1.2.1 人工全關節置換術患者臨床護理路徑內容：①入院當日：責任護士熱情接待患者，進行自我及入院介紹，評估收集病史，交代檢查項目及目的，協助進行各項檢查，做好健康指導。②入院2—3天：分析檢查結果，觀察血糖血脂及血壓情況，參加病例術前討論，做好備皮，交叉配血實驗，治療各種原發疾病，術前練習深呼吸，床上大小便，介紹麻醉及手術配合注意事項，術晨完成各項準備。③術后第一天：患者回病房后與手術室護士進行嚴格交接班，連接好切口引流管，導尿管，了解術中情況，嚴密監測生命體征情況，術后患肢置外展中立位，麻醉未清醒前即可進行踝關節被動運動，術后2小時抬臀1次，健側翻身時兩膝中間墊一軟枕，時間不宜過長。觀察肢體腫脹及疼痛情況。④術后2—3天：做踝關節主動伸屈鍛煉，股四頭肌等長收縮運動，保持肌肉張力和髖，膝關節被動活動，開始活動范圍髖關節30°，膝關節40°，以后逐漸增加，髖膝關節屈曲不超過90°；做髖膝關節主動運動練習，即足在床上平移，且不離開床面，不主張直腿抬高練習，防止髖關節過早負重。⑤術后4-6天：拔出引流管后，除肌肉繼續運動外，進行髖膝關節屈曲運動（不超過90°）及患肢外展活動，同時下肢行CPM鍛煉，根據患肢的耐受程度調整角度，1周之內不超過90°。⑥術后7—10天：a.側臥位外展訓練：運動時雙腿間夾一軟枕，禁止內收，內旋。b.臥位到坐位訓練：利用健側下肢和雙手的力量使患側下肢慢慢移至小腿能自然下垂于床邊。c.坐位到站立位訓練：拄拐站立，患肢不負重。d.站立到行走訓練：骨水泥假體固定患者下床時即可行負重或部分負重練習，非骨水泥固定型患者下床時允許少量負重，從腳尖點地→部分負重→完全負重^[1]。⑦術后10—14天：做好出院指導院外護理干預方案，具體做法：出院指導使患者掌握“三不”，即髖關節不過度屈曲，不內收，不內旋，教會患者正確的坐，立，走姿勢。院外護理方案：①出院指導有責任護士（經過專門培訓）進行。在分管醫生指導下，有責任組長，和兩個輔助護士組成護理小組。②進行出院指導除患者外，還必須有陪護者同時參加。③出院指導主要結合圖片資料和實物進行講解，演示和指導。④根據患者病情和手術情況進行針對性的功能訓練指導，并將訓練方法和步驟添加在康復訓練計劃單上，出院時發給患者，確保患者和陪護者完全掌握功能訓練的方法。⑤在對患者進行提示性出院指導的基礎上增加危險意識指導，即在告知患者應該做什么，怎樣做才是正向的康復方式的同時，重點告誡患者不應該做什么，如不遵守正向的康復方式會產生什么樣的后果。⑥患者出院時，將出院指導者的名片（包括個人電話，辦公電話，Email）交給患者。囑患者每周至少和指導者聯系1次，如患者在規定時間沒有主動聯系，指導者進行電話回訪或者通過多媒體聯系。⑦向患者或家屬說明干預目的，征得同意，建立患者檔案，內容包括患者一般情況，手術情況，出院時間，出院指導內容，患者對出院指導內容掌握情況，患者地址，聯系電話，電話回訪時間，Email，患者復查時間，復查時肢體功能恢復情況，患者依從性。對兩組患者進行跟蹤隨訪，于出院后1個月，3個月，6個月患者來院復查時，以自行設計的調查問卷進行調查及效果評價，問卷回收率及合格率100%。

1.2.2 院外護理干預內容。a.院外心理干預：出院前對患者和家屬做好康復短程宣教，并告知其在訓練期間可能發生的各種不適癥狀及應對措施，以減輕因相關知識缺乏而發生的恐懼心理；于出院前和常規隨訪中告知患者和家屬聯系方式，以方便給予心理支持，及時提供幫助，讓患者深信院外康復訓練仍能得到必要的治療與護理，消除其擔心，從而主動進行康復訓練；同時做好家屬思想工作，給予具體指導，盡快讓其掌握必要的護理技能。b.院外：指導功能鍛煉。①院外服務方式：采用規律性與隨時性相結合的方式，有住院責任護士定期隨訪，開始每周2次，患者情況穩定和家屬掌握一定技能后改為每周1次，病情如有變化及時隨訪。②院外護理內容：a.體位指導：囑患者術后3個月內避免側臥位，坐位時盡量坐有扶手的椅子上，術后3周內屈髖<45°，以后逐漸增加屈髖度數，不可將患肢放在另一條腿上，站立時患肢外展，術后6個月內患肢避免內收，內旋^[2]。b.肌肉和關節活動訓練及負重指導：囑患者按出院前訓練方法繼續進行鍛煉，逐漸增加訓練時間及強度，早期患肢不負重，拄雙拐（或助行器）行走，有雙拐（助行器）→單拐（助行器）→棄拐，術后3個月患肢逐漸負重，避免屈髖下蹲，指導患者借助器械練習下蹲，爬樓梯等^[3]。c.日常生活指導：指導患者正確更衣，穿衣時先患側后健側，穿襪時呈伸髖屈膝進行，保持健康生活方式，保證營養但避免體重過度增加，拄拐時盡量不單獨行動，棄拐外出時使用手杖以防意外。囑患者勿過度活動，應穿低跟的軟底鞋，適當進行野外散步，郊游和室內工作，勿過多爬山，上下樓，跑步，最好進行不會增加關節負荷的運動如游泳太極拳，體操等。

1.3 統計學方法。計數資料采用X2檢驗；計量資料以X±S表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況比較，見表1。

2.2 兩組患者住院天數，滿意度及健康教育得分情況比較見表2。

表1 兩組患者并發癥發生情況比較

組別n下肢深靜脈血栓形成壓瘡便秘肺部感染n%n%n%n%觀察組3524.200.036.324.2對照組35816.7510.41020.8918.8X2值4.195.494.495.24P值<0.05<0.05<0.05<0.05表2 兩組患者住院天數，滿意度及健康教育得分情況比較

組別n住院天數（d）滿意度（分）健康教育平分（分）觀察組3519.0±1.595.5±2.193.0±1.7對照組3522.0±3.291.7±3.189.0±3.8t值2.342.652.26P值<0.05<0.01<0.053 討論

3.1 臨床護理路徑對患者術后并發癥的影響。人工全髖關節置換術患者多為老年患者，長期臥床易致肺部感染，下肢深靜脈血栓形成，壓瘡等并發癥，其中下肢深靜脈血栓形成為常見并發癥，這是老年人易合并多器官生理性退變和器質性病變而使血液處于高凝狀態，同時長期臥床，下肢活動受限，使下肢血液處于相對滯緩狀態所致^[4]。由于患者長期臥床，活動減少，腸蠕動減慢，患者易出現便秘。應用臨床護理路徑對患者進行護理，每天每班護理人員必須按著當天患者住院計劃單內容觀察患者，實施相應的護理措施，指導患者進行功能鍛煉，并不斷進行檢查，反饋，通過護士對患者進行深入扎實的護理，及時發現患者現存的問題或潛在的健康問題，及時采取相應的護理措施，從而減輕并發癥的發生。

行人工全髖關節置換術者多數年齡大，知識水平偏低，理解力較差，采用傳統教育方法，患者較難理解和接受，實施臨床護理路徑，把醫學術語轉變成。

3.2 院外護理干預的重要性。人工全髖關節置換術患者術后肢體功能的恢復需要較長時間的康復訓練，因而常因患者護理知識缺乏造成肢體功能恢復不全或發生其他并發癥。功能鍛煉應遵循個體化，漸進化，全面性三大原則^[6]。康復訓練主要體現在肌力練習，關節運動范圍練習，負重與行走，生活自理能力練習4個方面，通過院外護理干預，根據患者不同情況，因人而異有效的解決患者出院后康復知識，技能及并發癥發生等護理支持不足的困擾，及時了解存在問題，針對患者相應的康復訓練計劃，使患者恢復體力，肌力增加，關節活動度擴大，降低術后并發癥，并可促進髖關節功能，患者日常生活自理能力得到最大限度的恢復。并且有利于護士自身素質的全面提高，加快護理事業的發展。參考文獻

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