中醫辨證分型治療小兒功能性低熱21例

關鍵詞：小兒功能性低熱 治療 中醫辨證

【中圖分類號】R2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0378-02

小兒功能性低熱屬不明原因發熱（Fuo）范疇，是一組好發于夏季、以反復發熱為主要特征，經多種藥物治療無效的臨床癥候群，它包括夏季神經功能性低熱和感染后低熱，由于病因龐雜，常缺乏特征性的臨床表現及實驗室發現，已成為醫學實踐中極富挑戰性的課題，筆者運用中醫辨證分型治療小兒功能性低熱21例，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

選擇本院兒科“發熱待查”住院患兒21例，男13例，女8例，年齡3～10歲，平均5～6歲。全部患兒排除流感、結核、風濕熱、急慢性咽喉炎、流行性腮腺炎、支原體肺炎、手足口病、腸道病毒感染等常見發熱疾病，常規檢查血、尿、糞常規及心電圖、胸片、心肌酶、淀粉酶、風濕系列、冷凝集試驗、肝功、酶聯等實驗室檢查均未見異常，均已足量使用廣譜抗生素、抗病毒藥物、糖皮質激素等治療3天以上，體溫在37.5℃～39℃之間（全部腋溫），使用非甾體類解熱藥物（如布洛芬、尼美舒利等）原體溫暫時下降，很快繼續發熱，發熱時間持續1周以上。

2 治療方法

西醫治療給常規補液、支持治療，中醫辨證分型：①熱盛津傷型：臨床表現為發熱、煩躁、口渴、汗多，舌苔白膩或厚膩，脈滑數或滑大無力，此型使用白虎加人參湯加減口服，處方：生石膏30g，黨參15g，粳米15g，知母12g，甘草9g，全身酸痛者加連翹、薄荷，食欲不振者加扁豆、藿香，惡心、嘔吐者加生姜、半夏，小便短赤者加玄參、滑石，每日1劑，水煎3次，混勻分3次口服，3劑1個療程。熱退后以生脈飲口服善后，每次1支，每日3次。②熱盛燥結型：臨床表現為發熱，午后熱甚，汗多口渴，胸悶脘痞，不思飲食，大便干結，舌苔厚膩或濁膩，脈洪數或滑數有力，此型使用小承氣湯加減口服，處方：生大黃12g，厚樸9g，枳實6g，口渴汗粘者加玄參、生地、麥冬，大便燥結者加芒硝、麻子仁，神疲乏力者加黨參、當歸，食積不化者加雞內金、萊菔子，每日1劑，水煎3次，混勻分3次口服，3劑1個療程，熱退后以生脈飲口服善后，服法同上。療效標準：體溫下降至37℃（腋溫）以下，癥狀消退為痊愈，體溫37℃～37.5℃之間，癥狀部分消退為好轉：體溫37.5℃～39℃之間，癥狀無消退為未愈。

3 治療結果

全部患兒21例，19例好轉，2例好轉入上級醫院，治愈率90.5%，平均退熱時間（2.5±0.6）天，隨訪15天內無復發。

4 討論

中醫認為：小兒元氣不足，脾胃虛弱，炎夏之際，暑熱挾濕邪侵入機體，暑熱犯表則發熱，暑熱熏蒸逼迫津液外泄則汗多口渴，暑熱挾濕故汗多而熱不解，《金匱要略》云：“表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，飲水數升者，白虎加人參湯主之”，方中石膏、知母清熱瀉火除煩，粳米、甘草和胃安神，人參生津止渴，諸藥合用，辛涼解肌，清暑泄熱、益氣生津，熱隨涼汗而泄，取“揚湯止沸”之意，熱退后以生脈飲益氣斂津，正如前賢張鳳逵所說“首用辛涼繼用甘寒，終用甘酸斂津”之暑熱治療大法^[1]。現代醫學認為，人體體溫調節結構包括溫度感受器和體溫調節中樞，位于下丘腦前部的體溫調節中樞存在調節體溫的“調定點”，發熱是調定點受到致熱原作用后，對溫熱敏感性降低的結果，藥理研究表明：Na+/Ca2+在下丘腦后部的比例決定著體溫的調定點，0.9%氯化鈉注射液灌注腦室和下丘腦后部可引起體溫升高，而灌注液中加入Ca2+，則氯化鈉的升體溫作用被抑制^[2]。生石膏內服經胃酸作用，一部分變為可溶性鈣鹽，至腸吸收入血后，使血清Ca2+濃度增高，抑制神經應激機制（包括體溫調節中樞），知母的有效成分：山酮衍生物-芒果甙，對人工發熱動物有顯著解熱作用，人參、甘草具有腎上腺皮質激素樣抗炎、抗毒、抗變態反應作用，可抑制體溫中樞對內熱源的反應。故白虎加人參湯口服清暑泄熱作用明顯，若發熱日久，汗出過多，津液外泄，以致腸胃干燥結實，而見熱盛燥結證型，中醫認為：暑熱入于陽明經，陽明經氣旺于申、酉（相當于下午2時至6時之間），故發熱，午后熱甚，暑熱耗氣傷津故多口渴，暑邪挾濕困脾，氣機不暢，故胸悶、脘痞、不思飲食，暑熱灼津，與腸中糟粕相結，故大便干結，《傷寒論》云：“陽明病，其人多汗，以津液外泄，胃中燥，大便必鞕，小承氣湯主之。”方中生大黃清熱瀉火，瀉下攻積，枳實破氣消積，厚樸行氣燥濕，諸藥合用，行氣通腑，瀉熱存津，使暑熱自大便而瀉，取“釜底抽薪”之意。前賢溫病大師葉桂有“暑病耗氣傷津，不必用下”之言。故服藥后腑氣得通，實熱得瀉，不可再服，熱退后以生脈飲口服益氣斂津。現代醫學認為：①小兒神經系統發育尚未成熟，體溫調節中樞易受外界因素如高溫天氣、病原微生物、腸道內毒素吸收等致熱原刺激而引起發熱，腸道發酵和腐敗產物及腸道炎性介質如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯、腫瘤壞死因子、NO等形成腸道內致熱原，常成為小兒功能性低熱的原因，藥物研究表明：小承氣湯對內毒性發熱及腸道內毒素有明顯抑制作用，能顯著降低血漿內毒素水平。機制歸納為：減少腸道內毒素的產生和吸收，通過攻下作用使大量病原微生物和內毒素隨腸內容物排出體外，縮小腸道內毒素池，生大黃所含番瀉苷甲可促進腸道排空，加速腸道內生致熱原的排泄^[2]。②調動體內因素，促進內毒素滅活，通過改善微循環，降低血管通透性，加強網狀內皮細胞功能。③對血流中的內毒素產生直接拮抗作用，通過增加腸道血流和改善腸道微循環狀態減少內毒素的吸收^[3]，故小承氣湯煎劑口服通腑泄熱作用明顯。中醫辨證分型治療小兒功能性低熱，避免濫用抗生素、糖皮質激素，療效肯定，值得推廣和進一步研究。

參考文獻

[1]彭勝權.溫病學.北京：人民衛生出版社，2000：630

[2]陳灝珠.實用內科學，第12版.北京：人民衛生出版社，2005：777，1969

[3]奉明放.腸內感染對內毒素介導的免疫細胞學及應用通里攻下法的影響.中國中西醫綜合雜志，1994，（10）：609