子宮動脈介入栓塞后清宮術治療子宮切口妊娠

摘要：目的：探討子宮動脈栓塞術治療子宮切口妊娠的臨床價值。方法：4例子宮切口妊娠患者均行經導管子宮動脈栓塞術，術后24小時行清宮術。結果：4例患者均介入成功一次性行清宮術終止妊娠，術中出血量不多，隨訪一月至三月，月經均恢復正常。結論：動脈栓塞介入治療子宮切口妊娠安全可靠，可有效預防和控制傳統治療手段易導致的大出血、子宮破裂等嚴重并發癥，不影響患者生育功能，易于被患者接受，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：子宮動脈 介入栓塞 子宮切口妊娠

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0400-02

剖宮產后切口妊娠（cesarean scar prenancy.CSP）指受精卵及滋養細胞種植于子宮切口瘢痕處，為較少見的異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一，極具危險性。本病早期診斷較困難，目前首診誤診率仍高達76%^[1]，常被誤診為宮內早孕或流產，在行人工流產術中發生難以控制的致命性大出血，傳統的治療需行子宮切除。本文主要介紹我院以子宮動脈栓塞術后清宮術治療CSP，探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。對我院2009年1月至2002年9月的4例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均經實驗室及影像學確診，生命體征尚平穩，無凝血功能障礙。患者年齡21～36歲，平均25.5歲；均有剖宮產史，其中1例2次剖宮產史；剖宮產方式均為子宮下斷橫切口；此次距剖宮產時間最短5個月，最長7年；3例患者有停經史，1例產后哺乳，月經未來潮；3例有不規則陰道流血，1例無癥狀陰超發現入院；血HCG2000到>10000mIU/ml不等。

1.2 方法。患者取仰臥位，常規消毒手術野，鋪無菌巾，局部麻醉，采用Seldinger’s技術穿刺右側股動脈，插入血管鞘，選用5Fcobra導管將其插入至左側髂內動脈，同步行盆腔血管數字減影術，明確出血部位及血管分布，連接高壓注射器，造影觀察盆腔血管分布及子宮動脈開口走行，在導絲引導下，將導絲超選擇插入子宮動脈，造影可見子宮輪廓，宮體區域造影劑顯示正常，子宮下段區域造影劑濃染，提示血管豐富。推注混合造影劑的明膠海綿顆粒予以栓塞，造影證實栓塞成功，同法給對側血管進行插管栓塞。術畢穿刺部位加壓包扎，右下肢制動8小時，平臥休息24小時。術后給予抗感染，補液對癥治療，24小時后行清宮術。

2 結果

4例患者均成功行雙側子宮動脈栓塞術，2例出現不同程度的發熱，最高不超過38.2℃，1例訴腰部酸痛，考慮盆腔臟器缺血所致，一般常規抗生素及對癥處理后均有效控制，所有患者均未出現異位栓塞致盆腔臟器壞死、感染等并發癥。栓塞術后一次性終止妊娠，清宮術中出血量約50-70ml，相當于正常月經量。術中及術后未出現大出血，子宮切除及危及生命的嚴重并發癥，清宮術后恢復良好，3天后復查彩超提示子宮附件無明顯異常，隨訪一月至三月，月經均恢復正常。

3 討論

3.1 原因。CSP是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型，屬于較少見的異位妊娠^[2]。其發生原因的原因可能是剖宮產術后子宮切口出現愈合不良，瘢痕組織形成較為寬大，進而遺留下縫隙或者空洞，局部內膜缺損或炎癥反應導致受精卵著床在瘢痕處，內膜無法充分的蛻膜化，從而出現絨毛植入或者宮內著床后出現供血不足，為了攝取到機體應用的營養，絨毛部分伸入到子宮切口瘢痕處，甚至可能到宮頸部位因峽部管腔狹窄，不利于孕囊的發育，常發生早期流產或不規則陰道流血。絨毛或胎盤的植入，瘢痕組織收縮功能差，又加上處于子宮動脈交叉入口處，血供極為豐富，如臨床上診斷不明即行清宮術極易發生難以控制的大出血，甚至危及生命。

3.2 診斷。診斷標準^[3]：①有剖宮產史，本次早孕有陰道流血，檢查發現子宮下段增大膨脹。②HCG測定，血或尿HCG陽性。③超聲：官腔，宮頸管，附件區均未見孕囊，彩超示子宮下段典型的孕囊聲像，孕囊周邊探及明顯的環狀血流信號，血供來源于子宮下段前壁肌層，下段前壁肌層變薄或連續性中斷，回聲紊亂，切口與肌層分界不清。超聲檢查是疤痕子宮切口早期妊娠診斷的金標準。

3.3 體會。隨著剖宮產率的上升，切口妊娠也在逐漸增加，選擇性子宮動脈栓塞術可使出血的靶血管閉塞，阻斷胚胎血供，造成滋養細胞缺血缺氧，而且，一旦發生大出血時，更是唯一可替代子宮切除的止血方法^[4]。我院使用的栓塞劑是中效可吸收的明膠海綿，一方面將出血動脈從末梢處開始栓塞至主干，閉鎖整個動脈管腔，另一方面僅能栓塞末梢動脈以上的動脈管腔，不破壞毛細血管網，使子宮可以通過其他交通支獲得少量血供維持需要而不致壞死。明膠海綿在栓塞后14-19天可自行吸收，3個月完全吸收，使被栓塞血管復通，不影響再生育功能^[5]。介入治療對子宮、部分的毛細血管床無影響，因此，對卵巢的功能，月經恢復沒有明顯影響，有研究表明在介入治療中卵巢、皮膚及其他器官所受的輻射劑量均在正常可耐受范圍內，不會引起明顯的損傷。

4 結論

動脈栓塞介入治療子宮切口妊娠安全可靠，可有效預防和控制傳統治療手段易導致的大出血、子宮破裂等嚴重并發癥，不需要切除子宮，不影響再生育功能，且微創，易被患者接受，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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