人工全髖關節置換治療股骨頭壞死

摘要：目的：分析及評價應用人工全髖關節置換治療股骨頭壞死的方法及療效。方法：對42例（側）股骨頭壞死患者應用人工全髖關節置換治療。術前做好全面檢查，排除手術禁忌證等術前準備。

關鍵詞：股骨頭壞死 人工全髖關節 置換

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0415-02

股骨頭壞死可發生各個年齡段，以成人后為主。隨著社會的發展，人們的活動交往增加，易發因素增多，導致股骨頭壞死的發生率逐漸上升，雖然治療方法較多，但對于三期及四期的股骨頭壞死，因其已經嚴重影響了患者的生活質量，并極易出現多種早晚期并發癥，甚至危及生命，因此一直是骨科醫師處理難題。1999年-2009年我科采用人工全髖關節置換術治療股骨頭壞死42例（側），取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。42例中，男24例，女18例，年齡48～62歲，平均55歲，壞死原因創傷后18例，長期應用糖皮質激素14例（含雙側4例），顯著的長期飲酒史患者4例（含雙側2例）。左側24例，右側18例，來診最長者為確診8個月之內。合并癥：高血壓12例，糖尿病8例，類風濕關節炎等14例，陳舊性腦卒中患者6例。

1.2 治療方法。

1.2.1 手術前準備。對入院患系統面檢查，無禁忌證者一周內安排手術。檢查后暫不適合手術者，積極糾正治療，均在2-3周內符合手術要求，進行手術。

1.2.2 手術方法。

麻醉：

36例連續硬膜外麻醉，6例類風濕病人因穿刺失敗采用全麻。

手術步驟：

（1）體位。外側或前外側切口，患者平臥，患側臀部墊高。

（2）切口與顯露。切口選擇外側或前外側切口，顯露髖關節。

（3）切除關節囊，脫位髖關節。顯露髖關節囊后，分離關節囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉子基底，切除關節囊及滑膜。將髖關節外旋、內收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關節囊和滑膜。如髖關節強直，應先鑿斷股骨頸，然后用髖臼鑿取出股骨頭。脫位后應結合術前畸形仔細檢查軟組織攣縮情況，并于松解，直至髖的各方向活動無阻礙為止。

（4）切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。

（5）清理髖臼。在髖關節周圍軟組織中有坐骨神經，股動、靜脈和股神經，為避免損傷，應用帶尖或帶齒拉勾，尖齒勾在髖臼緣外的骨上后，向外傾斜拉開周圍軟組織，可避免滑脫，并可滿意顯露髖臼。切除關節盂唇、圓韌帶、所有臼內軟組織及軟骨面。

（6）安放人工髖臼。術者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內，3個強化孔也必須注意充滿。然后把人工髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調位器的二臂，根據體位調正和保持人工髖臼于外傾45°和前傾10°～15°位；同時，將人工髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。

（7）人工股骨頭置換。測量取出股骨頭的直徑大小，備選人工假體。距小粗隆上方1.5cm水平行股骨頸截骨，擴大髓腔，置入終止器，沖洗髓腔，置骨水泥，假體柄和股骨頭。將髖臼及股骨頭整復對合。

1.2.3 術后處理。患肢外展中立位，穿矯正鞋。應用抗生素及支持療法。48小時后當引流液少于5毫升時拔引流管。術后第2天行股四頭肌功能鍛煉，2周拆線后扶拐下床活動，部分負重。

2 結果

本組42例中，34例獲得隨訪，隨訪時間3～18個月，平均9個月，無1例因手術并發癥死亡，切口一級愈合，無感染病例，無1例手術并發癥死亡；手術時間70至120分鐘，平均手術時間95分鐘；術中出血200-700毫升，平均450毫升；傷口均一期愈合，無1例感染；住院時間18-22天，平均20天；髖關節無1例畸形，基本恢復髖關節功能。

3 討論

3.1 治療原則。股骨頭壞死乃世界所公認的醫學頑癥，且致殘率幾乎為100%。隨著生活節奏的加快，骨壞死的發生率逐年升高，如激素（包括食品與藥物激素）、外傷、飲酒、風濕、骨質疏松、骨關節病、高血脂等均會導致股骨頭缺血性壞死。股骨頭壞死癥狀分期：

Ⅰ期（超微結構變異期）：X光片顯示股骨頭的承載系統中的骨小梁結構排列紊亂、斷裂，出現股骨頭邊緣毛糙，臨床上伴有或不伴有局限性輕微疼痛。

Ⅱ期（有感期）：X光片顯示股骨頭內部會出現小的囊變影，囊變區周圍的環區密度不均。骨小梁結構紊亂、稀疏或模糊。也可出現細小的塌陷，塌陷面積可在10-30%臨床伴有疼痛明顯、活動輕微受限等。

Ⅲ期（壞死期）X光片顯示股骨頭形態改變，可出現邊緣不完整、蟲蝕狀或扁平等形狀，骨小梁部分結構消失，骨密度很不均勻，髖臼及股骨頭間隙增寬或變窄，也可有骨贅骨的形成，臨床表現疼痛、間歇性的跛行、關節活動受限、患肢有不同程度的縮短等。

Ⅳ期（致殘期）股骨頭的形態、結構明顯改變，出現大面積不規則塌陷或變平，骨小梁結構變異。髖臼與股骨頭間隙消失等。臨床表現為疼痛、功能障礙、僵直不能行走，出現脫位或半脫位，牽涉膝關節功能活動受限。

3.2 治療方法的選擇。目前，國內外均無治療該病的特效方法，不論在國內和國外都有相當多的研究部門對骨壞死這一頑癥進行了研究、攻關，中醫有活血化瘀的療法，西醫方面有鉆孔減壓、帶血管蒂的活骨移植，股骨頭置換等方法，誠然，治療方法選擇應視具體情況而定，一種方法治療所有的股骨頭壞死是不現實的，本文也在強調，當患者處于中晚期也就是三，四期的時候，應用人工全髖關節置換術治不失為是一種非常好的方法，本文所述也證實了這一點。

3.3 人工全髖關節置換術治療該類型骨折優點。應用人工全髖關節置換術治療中晚期股骨頭壞死在于能徹底改善關節活動及早期恢復負重功能，改善生活質量，減少患者的痛苦，從而改善病員整體狀態，提高抗病能力，促進身體其他病變的恢復。

總之，人工全款關機置換術是治療股骨頭壞死的有效方法，在應用中同時也應該注意病例的選擇，做好患者術前評估以及并發癥處理和防治。