PLDD序貫四聯療法治療腰椎間盤突出癥112例臨床觀察

摘要：報道本院采用PLDD序貫四聯療法治療腰椎間盤突出癥112例，JOA評分改善率92%。與國內文獻報道的單獨應用PLDD術的80%左右的治愈率相比，有較顯著差異。本文分析了影響PLDD術后療效的原因，采取針對性的治療措施，提高了PLDD術療效，并探討了其機理。結論：在應用PLDD術治療椎間盤突出癥時，根據患者致病機理，采取序貫聯合治療，具有良好的應用前景。

關鍵詞：腰椎間盤突出 經皮激光汽化椎間盤減壓術 硬膜外封閉 腰椎牽引

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0416-02

自2004年5月至2009年6月，我們采用PLDD序貫四聯療法，治療腰椎間盤突出癥患者191例，其中有完整隨訪資料者112例，療效滿意，優良率為92%，與國內報道的單純應用PLDD治療約80%左右治愈率相比，療效更佳。現報告如下：

1 臨床資料

112例腰椎間盤突出癥患者，均為我院住院病人，其中男性79例，女性33例，平均年齡36.5歲（20～52歲），腰椎CT平掃均證實為包容性椎間盤突出。其中L4-5椎間盤突出91例，L5～S1椎間盤突出28例，其中同時2個椎間盤突出7例。JOA評分最高24分，最低13分，平均17.3分。

2 治療方法

首先是在C型臂或CT導引下經皮穿刺，將穿刺針穿入椎間盤，最佳進針位置位于相應椎間隙的后1/3水平處，側位穿刺成功后，轉動C形臂，調至正位透視，將穿刺針尖置于棘突水平髓核處，并進一步將激光光纖置入椎間盤的髓核中，使用波長為980nm的激光將髓核燒灼并氣化，以末端輸出功率15W、脈沖時間為1s、間隔時間為5s對髓核進行1點或多點激光減壓。操作過程中，當患者腰部有脹感時，用50毫升空針經Y型開關進行負壓抽吸，達到椎間盤減壓的目的，并使突出的椎間盤回納。每個椎間盤所給能量約為800～1000J（L3～4，L5～S1）、1000～1200J（L4～5），整個操作過程約20～30min。然后對患者進行硬膜外阻滯，以減輕患者神經根水腫及粘連，半小時后于電腦腰椎三維牽引床上對患者施用緩慢牽引，牽引距離50-65毫米，并酌情予以手法按壓，促進突出髓核回納，牽引完畢回病房臥床休息24小時，開始指導患者遵循循序漸進原則行腰背肌功能鍛煉，4天后可出院回家自行鍛煉，1月后回院復查。

3 結果

應用中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準進行療效評價，其中優80例，良23例，差9例，總優良率為92%。1例效果差的患者因并發終板損傷引起腰痛加重，無其他并發癥發生。JOA下腰痛評分平均為26.5分，較手術前明顯改善，具有顯著性差異（P<0.05）。

4 討論

經皮激光椎間盤減壓術（PLDD）采用激光脈沖汽化燒灼髓核組織，因為容積模量作用，能有效地降低椎間盤內的壓力，從而發揮治療作用。在實際的臨床工作中，PLDD的適應癥是很窄的，單純的PLDD治療的療效，Choy臨床報告，12年內使用Nd：YAG激光作PLDD518例，752個椎間盤的治療結果，成功率75%～89%，Liebler報道用Nd：YAG治療組333例，作兩年隨訪，成功率為70%，Nerubay報道CO2激光治療50例，2～5年隨訪，結果按Macnab標準評定，優良率為74%，黃祥龍等采用半導體激光器行經皮穿刺激光椎間盤減壓術（percutaneous laser disk decompression，PLDD）治療腰椎間盤突出癥100例，72例（占72%）取得良好的結果，說明其療效尚有待提高。存在著大量的患者，椎間盤突出的同時，合并有明顯的神經根炎癥水腫及粘連、非骨性椎管及側隱窩狹窄、腰背肌無力、輕度下腰椎不穩，對這些患者，單純的PLDD治療因無法解決致病原因，故而效果不佳，而開放性手術因其創傷大，費用高，痛苦重，后遺癥及并發癥多使患者難以接受。如何擴大PLDD手術適應癥，并提高其療效，使這些患者得到合理有效的治療，目前國內外文獻尚未見到成熟報道。

PLDD序貫四聯療法，在采用PLDD術的同時，輔以硬膜外注射及三維腰椎牽引治療，并指導患者進行系統的腰背肌功能鍛煉，經112例臨床驗證，優良率達92%，與國內報道的80%左右相比，療效更佳。其機理可能如下：椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性，即很小的體積改變就可導致較大的壓力變化。硬膜外注射能通過局部用藥，降低毛細血管通透性而減輕組織水腫，抑制間盤組織周圍的炎性滲出，抑制纖維細胞、結締組織的增生，松解神經根與周圍組織的粘連，并能抑制毒性物質的形成與釋放，減低周圍神經對Ⅱ物質的反應，從而消除神經根水腫，減輕神經根所受壓迫，解除脊神經根支配區的肌肉痙攣及疼痛。另外，一定量的液體注入硬膜外腔后可以產生一定的液壓，對粘連的神經根起到鈍性分離作用^[1]。三維腰椎牽引一般能使病變椎間隙增寬1.5～2mm，牽引下由于突出間盤間隙被拉寬大，間盤內容積增加，故間盤內壓明顯下降。PLDD術后，由于病變的椎間盤已部分被汽化，此時形成的局部負壓更大，突出的髓核組織更易還納，牽引同時也利于解除神經根與周圍組織的粘連。腰椎間盤突出癥患者腰屈伸肌功能同時受累，腰伸肌肌力的下降甚于屈肌。腰椎間盤由于長期的負荷、勞損易于發生退變，從而導致腰椎間盤纖維環破裂，髓核以各種形式突出。主、被動運動訓練有利于改善血液循環、可促進腫脹消退、防止粘連、肌萎縮。非急性疼痛臥床期，各項主、被動運動訓練也同樣改善循環等作用。同時，主、被動運動訓練可通過脊柱后伸肌群的收縮使纖維環或后縱韌帶緊張，有利于突出椎間盤組織的還納，達到糾正脊柱內源性穩定失調的作用。所以，PLDD序貫四聯療法，不是簡單的幾種治療方法的相加，它是一種序貫治療，有重點、有順序，可以恢復腰椎的生物力學平衡和生物化學平衡，解除神經根機械壓迫和炎癥刺激，提高了療效，降低了復發率，是治療腰椎間盤突出癥的較規范、安全、可靠的非手術療法。

參考文獻

[1]李世平，劉永志，劉迎春.PLD術配合硬膜外封閉及骨盆牽引治療腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志，1999，20（1）：47-8