臨床輸血資料記錄的質量管理

摘要：輸血資料是臨床治療疾病、搶救患者時實施輸血治療病程記錄及護理記錄的總和。是安全、科學、合理、有效輸血的保障，是輸血病人病案的重要組成部分；也是處理與輸血有關醫療糾紛的法律依據之一；及時正確的書寫病程是杜絕因病案記錄缺陷而引發醫療糾紛的重要環節，按規范記錄是質量管理的基本的要求。

關鍵詞：輸血資料 規范 質量管理 醫療風險

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0449-02

病歷作為醫療衛生的科技檔案，是醫院醫護人員在醫療活動中的客觀記錄和文字見證，是臨床醫療、科研、教學、法律等不可確少的醫療資料；國家衛生部下發的《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》^[1]，對臨床輸血的指證，以及輸血全過程都作了詳細規定。輸血資料就是從決策輸血到完成輸血整個過程的客觀記載，是評價醫療質量、醫療水平的重要資料之一，是一份客觀的法律文書。由于歷史等原因，臨床輸血的發展置后，一些醫院對輸血工作重視度不夠，臨床醫生對輸血資料填寫不規范，給臨床輸血安全埋下了種多隱患。為此，每個醫務人員只有按章辦事，按規操作才能做到防微杜漸，避免不必要的醫療糾紛。對臨床輸血資料質量管理要求，是一個持續不斷的活動，永無終點^[2]。

1 臨床輸血資料

1.1 與患者有關記錄。包括輸血前評估、輸血知情同意書、輸血申請、大量用血審批、輸血前受血者傳染病監測、輸血過程觀察、輸血后分析、輸血反應、自體輸血、治療性單采患者情況與過程、檢驗項目等記錄^[3]。

臨床病程、臨時醫囑；護理有關的記錄：血樣采集與運送、血液交接、核對、輸血過程觀察、不良反應的處理。

1.2 輸血科（血庫）記錄。血液入庫、血液出庫、供血者基本信息、血液報廢、設備溫度、輸血前檢驗項目、核對、消毒、試劑出入庫、設備維護與保養、設備與量具計量校正等記錄。

2 輸血資料常見的存在問題

2.1 《臨床輸血申請單》內容填寫不規范、不完整，漏填輸血史和女性病人妊娠史；輸血目的不明確；輸血前檢查不完整或漏填寫；不填寫血型或將血型寫錯；輸血指征掌握不嚴；輸血申請單隨意涂改、字跡不清。輸血申請單不執行雙簽名或無上級醫師審核簽名，無資質醫師簽署申請單、下級醫師代理上級醫師審核簽字；護理人員代理醫生簽署輸血申請單。

2.2 《輸血治療同意書》漏填缺項、不按內容要求填寫，漏填輸血前五項結果、醫生漏簽姓名及日期，患者及相關利害人未能簽名不說明原因或簽名不簽時間。

2.3 輸血記錄不全面、不準確，輸血前無評估、無相關檢驗支持、其中有臨時醫囑要輸血，因故患者未施行輸血治療，病程記錄及護理記錄中未描述其原因；輸血后，不做相關檢驗無資料對輸血效果進行分析。有些輸血記錄過于簡單，往往于病程記錄中一筆帶過，無法體現輸血技術的嚴謹性和嚴肅性。

2.4 輸血前的三查、八對不嚴落實不到位三查。輸血前查、輸血中查和輸血完畢查。八對：輸血前需有兩名醫護人員對輸血申請單、交叉的標簽內容仔細核對，認真檢查血袋有無破損、滲配血報告單和血袋上漏，血液有無溶血、混濁及凝塊等^[4]。

2.5 護理記錄內容不完整、過于簡單。表現為未監測患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征；有的漏記輸血開始時間或結束時間，護理記錄不能反映觀察輸血監測過程。病程記錄與護理記錄不一致，如手術護理記錄術中有輸血，術后病程記錄中有失血量和輸血缺輸血記錄或無輸血品種、輸血量。

2.6 病案首頁輸血品種、用血量沒填寫或填寫與實際用量不符，有的甚至填錯血型，無輸血不良反應錯填為有輸血不良反應。

2.7 病人《輸血治療同意書》中項目填寫不全，有的缺少病人及家屬或相關利害人的簽名無原因說明，有簽名無簽署時間。一旦發生糾紛即是不可抗拒性的，勢必陷入被動。

2.8 輸血前、后各項檢查不完善，特別是HBsAg、HCV、HIV檢查。

2.9 脫節現象：手術病人在手術過程中有輸血，但病程記錄或手術記錄中未體現，漏輸血品種、血量。

2.10 輸血過程中或輸血完畢后，病人是否有不良反應及相應處理措施，病程記錄中無記載。

2.11 輸血適應癥、輸血目的在病程記錄中未反應出來，或把握不嚴，有濫用血現象。

2.12 危重病人搶救，使用口頭輸血醫囑，事后未及時記錄，或記錄不全。

2.13 輸血護理記錄缺乏，有遺漏現象，存在輸血執行者不簽名，具體時間不填。

2.14 輸血病程記錄和其它病程記錄一樣，字跡潦草，有涂改現象。

3 防范措施探討

3.1 規范醫療行為，依法執業、嚴格依法辦事，醫院每年要組織醫務人員學習相關法律法規知識，強化廣大醫務人員的法律意識，真正從思想上認識到“病案就是一份法律文書”，增強醫務人員自我保護的能力，致使醫療糾紛發生后，醫務人員在舉證責任中立于不敗之地。

3.2 加強血源管理，醫院輸血科的血液必須取自當地血站；原則上不得自行采血，致使緊急用血必須按程序上報。

3.3 加強繼續教育，強化質量意識，定期對醫務人員進行業務培訓，對新員工上崗前的培訓經考試合格方能上崗；應經常組織學習《病案書寫規范》，對輸血醫療活動過程的評估、輸血后的效果評價分析及每一個細小環節都要認真記錄，特別注重危重輸血病人的病程記錄。病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，字跡工整，不潦草，不涂改。

3.4 嚴格掌握輸血適應癥，認真遴選輸血品種，完善輸血前的各種檢驗，嚴格執行審批制度，輸血知情同意書的簽署，輸血過程按規程操作、觀察做好記錄，密切注視病情變化，對不良反應要及時按預案處理；醫師與執行輸血程序者要簽名；詳細記錄輸血具體時間；搶救危重病人口頭輸血醫囑，事后要及時補上；使輸血全過程在病歷中全面得到反應，確保病案資料的完整性，真正體現一份完整。

3.5 輸血目的就是兩個：①是提高血液的攜氧能力；②是糾正凝血功能障礙；此外均為不合理輸血^[5]。

3.6 醫院臨床輸血委員會、醫務部（科）加強監督檢查。按照規范和相關要求對臨床輸血過程進行有效的監督檢查定期公示，是保證臨床輸血過程規范和安全的重要手段。醫務部、輸血科、用血部門負責臨床用血的日常管理，重點監督臨床用血的合理性、護理部門重點監督臨床用血過程的規范性。

臨床科室醫護人員應自覺遵守臨床輸血相關制度和要求，控制臨床輸血各環節可能出現的用血不合理性和操作的不規范性。每月對醫師用血情況進行公示，醫院質控科、輸血科應及時將臨床用血過程中的不規范行為定期向職能部門匯報，由醫院定期進行內部通報。臨床輸血委、醫院主管部門對某些重大事故隱患進行行政干預和經濟處罰，確保臨床用血安全有效。

3.7 加強醫院科學管理，建立健全三級質控體系，有條件的進入信息管理，統一病歷格式，對運行病歷，由醫師和護士認真填寫，由上級醫師、主任醫師審閱，科主任、護士長嚴把質量關。對輸血資料記錄中出現的問題要及時通過早會、查房空隙、舉辦講座等多種形式給予糾正，以保證整個病案書寫質量，防范醫療糾紛的發生。

3.8 提高醫務人員的思想道德水準，培養愛崗敬業精神，真正把病人當親人，對危重輸血病人要多關注，加強與患者或家屬進行溝通，增強相互信任感，是減少醫療糾紛十分有效的方法，使醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

輸血資料的質量管理是一門綜合性科學，是對確定和達到質量要求所必須的全部職能和活動的管理。它不是一個想要達到的目標，而是一個持續不斷的活動，永無終點。

參考文獻

[1]衛生部.醫療機構臨床用血管理辦法.[部長令]85號.2012.6.7

[2]馬朝霞，趙玉勤.規范輸血病歷書寫.強化醫療質量管理[J].現代醫院管理雜志，2008，3（24）；67-68

[3]衛生部.臨床輸血技術規范.衛醫發[2000]184號

[4]孫先玲，馬紅麗，肖鯤，蘭炯采，楊波.3000份臨床輸血病歷規范性調查及建議[J].中國輸血雜志，2009，22（6）；486-487

[5]田北嵩，何子毅，劉仁強.臨床輸血質量管理指南[M].北京：科學出版社，18—25