后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)40例臨床分析

摘要：目的：探討后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的效果及并發(fā)癥。方法：回顧本院2008年1月-2011年1月采用后腹腔鏡腎囊去頂減壓術(shù)40例。結(jié)果：所有病例均一次手術(shù)成功切除囊腫。結(jié)論：后腹腔腎囊腫去頂減壓術(shù)治療效果好，要求術(shù)者很熟悉解剖關(guān)系，最常見的并發(fā)癥是出血。

關(guān)鍵詞：腎囊腫 腹腔鏡

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0487-02

經(jīng)十年多來腹腔鏡已被用于泌尿外科手術(shù)，在治療腎囊腫方面取得了很好的療效^[1，2]。本院2008年1月-2011年1月采用后腹腔鏡腎囊去頂減壓術(shù)40例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組40例中男28例，女12例；年齡28-76歲，平均48歲。18例有腰部脹痛不適，鏡下血尿10例，其余患者無明顯癥狀。單側(cè)腎囊腫32例，雙側(cè)腎囊腫8例。單發(fā)腎囊腫30例，多發(fā)腎囊腫10例。腎囊腫直徑3.8-8.9cm，合并3例有高血壓，合并慢性支氣管炎5例。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、IVU、腎臟CT平掃及增強等檢查，確定囊腫大小、位置和數(shù)量。

1.2 手術(shù)方法。經(jīng)后腹膜途徑手術(shù)，全身麻醉，健側(cè)臥位。在腋后線肋緣下切開皮膚2cm，鈍性分離至腰背筋膜，在腰背筋膜下與腹膜后脂肪間用食指尖分出一腔隙，插入自制的水囊擴張器，注水300-400ml，持續(xù)3-5分鐘后放出，插入10mm Trocar；注入二氧化碳壓力12-15mmHg，置入光鏡，直視下插入第2個5mm Trocar，位置一般選在骨客棘上緣或骨客前上棘內(nèi)上方2cm交界處，置入5mm Trocar。辨清腹膜折返和腰大肌，游離腹膜后脂肪，剪開筋膜，根據(jù)囊腫部位分離顯露腎臟，游離出囊腫，吸凈囊液，距腎皮質(zhì)0.5cm剪除囊壁，創(chuàng)緣用電凝止血，腹膜后常規(guī)留置引流管，檢查無活動性出血后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后標本送病理檢查。

2 結(jié)果

40例手術(shù)均取得成功。手術(shù)時間25-55min，平均30min。術(shù)中出血20-100ml，平均50ml。術(shù)后12-36小時即下床活動。留置引流管、尿管于術(shù)后2-3天拔除，術(shù)后住院時間3-7天。術(shù)后隨訪2-12個月，未見囊腫復(fù)發(fā)。有5例病人出現(xiàn)術(shù)中出血，經(jīng)處理后成功止血，無術(shù)中、術(shù)后大出血病例。

3 討論

3.1 手術(shù)指征和禁忌癥。一般認為體積較小，且無癥狀的單純性腎囊腫毋需治療，定期隨訪觀察，但腎囊腫的直徑≥5cm，時即有手術(shù)指征^[3]。腎囊腫可壓迫腎實質(zhì)，造成腎功能損害，引起腎區(qū)疼痛或發(fā)生感染、出血、高血壓等需治療。后腹腔鏡腎囊去頂減壓術(shù)的禁忌癥：①合并巨大腎腫瘤的囊腫。②心、肺功能差不能耐受手術(shù)者。③感染性腎囊腫，局部嚴重粘連者。④有出血傾向者。⑤有同側(cè)腎臟手術(shù)史。

3.2 手術(shù)方式選擇。腎囊腫是泌尿外科常見的疾病，傳統(tǒng)的開放性腎囊腫去頂減壓術(shù)療效確切，但損傷大，痛苦，恢復(fù)慢；在B超腎囊腫或CT引導(dǎo)下腎囊腫穿刺硬化法損傷小，痛苦少，但單次囊腫穿刺成功率僅50%^[4]。腹腔鏡經(jīng)后腹膜后鏡腎囊去頂減壓術(shù)具有創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，療效可靠等優(yōu)點。本組40例患者手術(shù)時間短、出血少、恢復(fù)快，充分證明了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。

3.3 手術(shù)途徑。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)有經(jīng)腹腔和后腹腔途徑。經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)入路直接，不干擾腹腔內(nèi)腔器，無污染腹腔的危險，減少了胃腸反應(yīng)及術(shù)后腹腔感染粘連的機會^[5]，不僅易于處理腎臟背側(cè)的囊腫，也可處理腎臟腹側(cè)囊腫。目前通常采用經(jīng)后腹膜腔途徑。

3.4 手術(shù)體會。后腹腔鏡腎囊去頂減壓術(shù)技術(shù)要求高，主要是操作空間狹小，周圍脂肪多，相對缺乏解剖標志。作者認為應(yīng)：①術(shù)前充分準備，根據(jù)CT及B超的結(jié)果明確腎臟及囊腫部位、大小、數(shù)量及與周圍腎組織的關(guān)系。注意與腎積水、腎盂旁囊腫等疾病鑒別。②相對大的腹膜后腔是手術(shù)成功的關(guān)鍵，腹膜后腔的定位可借助腰大肌筋膜和前、后腹壁反折線和腎動脈搏動來進行辨認^[6]。避免盲目地游離可能造成的損傷，防止發(fā)生大出血。③切除囊壁應(yīng)距離腎實質(zhì)約0.5cm，防止腎實質(zhì)損傷發(fā)生難以控制的出血，囊壁邊緣止血要徹底，囊腔內(nèi)要仔細觀察，看有無與集合系統(tǒng)相通，但不可電凝，防止損傷集合系統(tǒng)。④處理腎盂旁囊腫應(yīng)注意鑒別囊腫和腎盂，防止誤傷腎盂。擠壓腎盂會變空虛，囊腫則無變化。⑤文獻報道術(shù)后并發(fā)癥率2%-3.5%^[7]，多數(shù)研究提示最常見的并發(fā)癥是血管損傷引起的出血和血腫，因此，要求術(shù)者熟悉該處解剖，避開血管，減少不必要的分離，對于血管損傷，預(yù)防勝于止血。一旦發(fā)生，用鈦夾或者縫合止血比廣泛電凝有效。⑥與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)僅在切口與手術(shù)入路上有所改變，手術(shù)操作過程并無大的差別，因此，前者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥后者均可能發(fā)生。

參考文獻

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