乳腺癌改良根治術(shù)后乳糜瘺1例

【中圖分類號】R3 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0490-01

乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生乳糜瘺鮮有報道，引流量每日大約2000ml更為罕見。本科于2011年4月成功治療了1例乳癌改良根治術(shù)后乳糜瘺患者，現(xiàn)將治療體會匯報如下：

1 病史摘要

女性47歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2月入院。既往有多發(fā)性肌炎10年累及呼吸肌和心肌，冠心病及糖尿病病史9年，甲狀腺功能減低年，長期口服甲潑尼龍，甲氨蝶呤，優(yōu)甲樂，瑞格列奈，使用優(yōu)泌林針。入院查體：雙乳未見桔皮樣改變和乳頭凹陷，左乳外下象限可及8×8cm大小腫塊，質(zhì)地便硬，形態(tài)不規(guī)則，腋窩淋巴結(jié)未及腫大，右乳無殊。輔助檢查：乳腺全容積B超（ABVS）提示：雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)，左乳低回聲區(qū)（內(nèi)伴結(jié)節(jié)狀低回聲及多發(fā)鈣化灶），左乳腺占位待排，雙腋下多發(fā)淋巴結(jié)可及。術(shù)前穿刺活檢：左乳浸潤性癌。術(shù)前心超：室間隔肥厚，EF0.47；肺功能；重度限制性通氣障礙。于4月7日在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)中行腋清時未發(fā)現(xiàn)有乳白色液體溢出，術(shù)中放置胸壁、腋窩引流管各一根接負壓，因考慮患者呼吸機無力，肺功能差，為不影響肺膨脹未予局部加壓包扎。術(shù)后第一天引流量為510ml，術(shù)后一周到達最多2440ml乳白色伴淡血性液體，引流液膽固醇測定為18mg/dl，甘油三脂256mg/dl，考慮為“乳癌術(shù)后乳糜瘺”。由于患者有術(shù)后引流液量大、局部未加壓包扎等局部因素，也有長期服用激素、免疫力差、營養(yǎng)狀況差等全身因素，使左胸部皮瓣與胸壁完全不能閉合。于術(shù)后第10天開始，在無創(chuàng)呼吸機支持下予以胸壁加壓包扎，引流量開始減少，保持在1000ml左右，仍為乳白色。術(shù)后20天起予以，于腋下引流管注入76%復(fù)方泛影葡胺20ml，每日2次，每次夾閉引流管2小時，同時于腋下區(qū)、背闊肌前緣、鎖骨下區(qū)等處加壓包扎。觀察患者有無不良反應(yīng)，包括局部疼痛、發(fā)熱、胸悶、氣短等，如無不良反應(yīng)，閉管2小時后打開引流。術(shù)后1月引流量突然減少，在100ml以內(nèi)。后拔管痊愈出院。

2 討論

乳糜瘺可見于食管、賁門、肺手術(shù)清除肺門縱隔淋巴結(jié)、頸部淋巴清掃及鎖骨上淋巴結(jié)活檢手術(shù)后，乳腺癌術(shù)后相對少見，特別是腋窩第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃術(shù)后。對于乳癌根治術(shù)后乳糜瘺的原因可能為：①解剖變異，胸導(dǎo)管損傷。②異常回流：乳糜瘺發(fā)生于肋弓上緣、腹直肌外側(cè)的皮下脂肪層。③行腋窩清掃時肩胛下肌前方胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)之間組織時未行結(jié)扎，小淋巴管滲漏。④根治術(shù)中腋下及鎖骨下區(qū)清除過度、過深，損傷胸導(dǎo)管分支，組織未行結(jié)扎，小淋巴管滲漏。對于術(shù)后乳糜瘺，大量時建議早期再次手術(shù)，找到瘺口予以結(jié)扎或縫扎，少量時經(jīng)加壓包扎后大部分可自行痊愈，本例患者自身條件不允許再次手術(shù)，通過保守治療痊愈，保守治療通常是加壓包扎和通暢引流。

復(fù)方泛影葡胺治療乳糜瘺的原理是利用其性狀粘稠、密度高、流動性差，干燥后形成稠厚凍狀物，經(jīng)加壓包扎后均勻分布于創(chuàng)面下，封閉了小淋巴管道。另外，泛影葡胺作為一種異物，刺激了創(chuàng)面，造成創(chuàng)面粘連，使得皮片與創(chuàng)面空隙消失，淋巴管封閉。復(fù)方泛影葡胺副作用小，安全可靠，對術(shù)后乳糜瘺治療療效明確，經(jīng)引流管注入泛影葡胺治療乳癌術(shù)后乳糜瘺的方法操作方便，可以推廣使用。

參考文獻

[1]石剛，劉波.乳腺癌擴大根治術(shù)后大量乳糜瘺1例治療體會[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2010，24，（2）：93

[2]范忠林，耿翠芝.乳腺癌改良根治術(shù)后乳糜瘺2例[J].中國腫瘤臨床，2005，32，（4）：217