日韓兩國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)比較及啟示

摘 要：隨著人口年齡結(jié)構(gòu)不斷趨于老齡化，老年人成為社會(huì)服務(wù)的高需求人群，養(yǎng)老已經(jīng)逐漸成為人們普遍關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題。選擇何種養(yǎng)老模式是目前老年人面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。在諸多養(yǎng)老模式中，依托社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)是能夠滿足老年人多樣化需求，最符合現(xiàn)代的養(yǎng)老理念。文章通過(guò)日韓兩國(guó)在選擇養(yǎng)老模式方面所采取的措施，分析日韓兩國(guó)發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)背景和相關(guān)內(nèi)容，并通過(guò)分析，為促進(jìn)中國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)提供啟示。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；居家養(yǎng)老服務(wù)；護(hù)理保險(xiǎn)制度；護(hù)理人才

中圖分類號(hào)：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-2458（2013）04-0060-07

日韓兩國(guó)隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。在傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加速不斷弱化，而單純的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老由于運(yùn)行成本高等因素難以滿足不同老年群體多方面的養(yǎng)老需求的情況之下，日韓兩國(guó)大力發(fā)展依托社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)。

一、日韓兩國(guó)發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)背景

日韓兩國(guó)隨著人口老齡化，老齡人口迅猛增加，老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求激增。目前，在兩國(guó)以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老服務(wù)非常受歡迎。居家養(yǎng)老服務(wù)帶有綜合的養(yǎng)老服務(wù)功能，它向社區(qū)老年人提供日托、就餐、洗衣、醫(yī)療、保健、休閑、娛樂(lè)、學(xué)習(xí)等各種服務(wù)，同時(shí)對(duì)行動(dòng)不便和有特殊需求的社區(qū)老年人開(kāi)展上門服務(wù)。日韓兩國(guó)發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的背景呈現(xiàn)出相同的特點(diǎn)，可歸納為以下幾方面。

1. 養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)趨長(zhǎng)期化、多樣化

人口老齡化是社會(huì)進(jìn)步的產(chǎn)物和人口發(fā)展的一般趨勢(shì)。日本是世界上老齡化進(jìn)程最快、老齡人口比例最高的國(guó)家。1970年日本65歲及以上人口占總?cè)丝诘?%，進(jìn)入了老齡化社會(huì)。2012年版的《高齡社會(huì)白皮書(shū)》顯示，截至2011年10月1日，日本65歲及以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2975萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.3%①，繼續(xù)居世界首位。根據(jù)日本國(guó)立社會(huì)保障人口問(wèn)題研究所的推測(cè)，2055年，日本老年人口比例將達(dá)到40.5%②。與此同時(shí)，需要護(hù)理的老年人口數(shù)量也不斷增加。根據(jù)2010年的調(diào)查，在日本接受護(hù)理的人當(dāng)中，65歲及以上的人占96.6%，其中70%是老年女性。這與女性的壽命比男性壽命長(zhǎng)有著密切的關(guān)系③。由于老年空巢家庭的增多和女性就業(yè)的增多，越來(lái)越多的家庭難以承受對(duì)老年人的養(yǎng)老護(hù)理負(fù)擔(dān)。

韓國(guó)是在較短的時(shí)間內(nèi)完成人口轉(zhuǎn)變的國(guó)家。2000年韓國(guó)65歲及以上的老年人口占總?cè)丝诘?.2%，進(jìn)入了老齡化社會(huì)。韓國(guó)比日本晚30年進(jìn)入老齡化社會(huì)，而人口老齡化的速度則快于日本。2010年韓國(guó)65歲及以上人口在總?cè)丝谥兴嫉谋嚷蕿?1%，并且其高齡化不斷加速。2005年，韓國(guó)80歲以上的高齡老人在總?cè)丝谥兴嫉谋嚷蕿?.4%，超過(guò)了世界平均水平1.3%；而到2050年其比率將增加到14.5%，超過(guò)世界平均水平9.4%①。與此同時(shí)，需要護(hù)理的老年人數(shù)量也不斷增加。2003年患有老年癡呆、中風(fēng)的長(zhǎng)期患者大約有83萬(wàn)人，2010年增加到110萬(wàn)人，預(yù)計(jì)2020年將增加為158萬(wàn)人。70%的老年人需要各種形式的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)②。

由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和國(guó)民收入的不斷增加，老年人的平均壽命也得到延長(zhǎng)。日本是世界最大的長(zhǎng)壽國(guó)。2007年，日本男性的平均壽命為79.19歲，女性的平均壽命為85.99歲，預(yù)計(jì)到2055年，男性的平均壽命為83.67歲，女性的平均壽命為90.34歲。隨著平均壽命的延長(zhǎng)，老年人接受護(hù)理的時(shí)間也在延長(zhǎng)。據(jù)厚生科學(xué)審議會(huì)的報(bào)告，日本男性接受護(hù)理的平均時(shí)間為9.22年，女性為12.77年，對(duì)老年人的護(hù)理逐漸成為10年以上的持久戰(zhàn)。1970年韓國(guó)男性的平均壽命為58.7歲、女性為65.6歲，2009年已分別增加到77歲和83歲，超過(guò)了OECD的平均值③。

平均壽命的延長(zhǎng)，尤其是85歲以上超老齡人口的增加，使得老年人需要護(hù)理的期限也不斷延長(zhǎng)，對(duì)以療養(yǎng)為主的醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)服務(wù)等的需求也將急劇增加。

2. 家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老功能的弱化

隨著人口老齡化趨勢(shì)的日益明顯，家庭規(guī)模的小型化、核心化，家庭養(yǎng)老功能急劇弱化，而且機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不足，無(wú)法滿足老年人的養(yǎng)老需求。女性就業(yè)者激增，使家庭的扶養(yǎng)功能進(jìn)一步降低，使得一向依賴兒媳婦、女兒照顧老年人的傳統(tǒng)逐漸動(dòng)搖，對(duì)老年人的護(hù)理不得不求助于社會(huì)福利機(jī)構(gòu)。老年人與孩子同住的家庭減少，單身老年人及老年夫婦單獨(dú)生活的家庭增加。并且失業(yè)率的激增也嚴(yán)重影響到年輕人的經(jīng)濟(jì)收入，貧困階層增加。日本的失業(yè)人口數(shù)量從2008年10月的255萬(wàn)人增加到2009年9月的363萬(wàn)人，失業(yè)率達(dá)到了5.5%④。而社會(huì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的欠缺使許多老年患者在結(jié)束治療后仍長(zhǎng)期住在醫(yī)院，導(dǎo)致老年醫(yī)療費(fèi)劇增。日本政府為了有效利用有限的護(hù)理費(fèi)用，盡量抑制資金投入相對(duì)大的設(shè)施養(yǎng)老服務(wù)，大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)。

韓國(guó)家庭與子女共同生活的老年人比例不斷下降。隨著女性參與工作人數(shù)和工作機(jī)會(huì)的增加，她們?cè)絹?lái)越不能也不愿意在家庭中充當(dāng)業(yè)余老年護(hù)工這一傳統(tǒng)角色。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施，一方面存在數(shù)量有限、服務(wù)跟不上等問(wèn)題，另一方面，每月150～250萬(wàn)韓元的高額費(fèi)用，普通的公司職員很難承擔(dān)。國(guó)家對(duì)養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入不足，福利服務(wù)設(shè)施未能及時(shí)擺脫陳舊簡(jiǎn)陋的局面。養(yǎng)老院和養(yǎng)老床位難以滿足社會(huì)的需求。

3. 社會(huì)保障制度上的欠缺

人口結(jié)構(gòu)高齡化、長(zhǎng)壽化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的高漲。日本的醫(yī)療赤字由來(lái)已久，除了有人口老齡化帶來(lái)的老年人患病率高、治療時(shí)間長(zhǎng)等因素之外，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在很多問(wèn)題。日本自1973年根據(jù)《老年福利法》開(kāi)始推行老人醫(yī)療免費(fèi)制度。政府推行該政策目的是讓老年人在晚年得到良好的待遇，但卻助長(zhǎng)了老年人經(jīng)常光顧醫(yī)院、出現(xiàn)了醫(yī)院的大部分床位被老年人占用的情況（60%以上為老人病床）[1]147。制度的設(shè)計(jì)偏重于醫(yī)療，而忽視預(yù)防、保健，出現(xiàn)了嚴(yán)重財(cái)政問(wèn)題。許多老年人以入住醫(yī)院代替入住養(yǎng)老院，帶來(lái)了社會(huì)性問(wèn)題。為了解決這些問(wèn)題，1982年日本政府實(shí)施了《老人保健法》，提出了40歲保健、70歲醫(yī)療的原則。該保健法主要強(qiáng)調(diào)老人疾病的預(yù)防保健應(yīng)從中年開(kāi)始，并且規(guī)定凡年滿40歲以上的國(guó)民都可免費(fèi)享受疾病的預(yù)防診斷、檢查、保健治療等體檢服務(wù)，使疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)于70歲以上的老年人則以醫(yī)療為主，規(guī)定70歲以上的老年人在支付必要的醫(yī)療費(fèi)用之外，原則上享受免費(fèi)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療和保健的相對(duì)分割。但是，70歲以上老年人看病，無(wú)論實(shí)際花費(fèi)多少，個(gè)人每次只交530日元，而且在一個(gè)月內(nèi)如果繳納過(guò)4次，之后無(wú)論看幾次病都可以免費(fèi)[1]147。僅此一項(xiàng)，國(guó)家就需要支付大量的醫(yī)療費(fèi)用。

韓國(guó)在嚴(yán)峻的老齡化面前非常重視老齡立法工作。韓國(guó)1981年就頒布了《老年福利法》，1988年頒布了《國(guó)民養(yǎng)老金法》，并在1995年和1999年分別將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民納入保險(xiǎn)對(duì)象，實(shí)現(xiàn)了國(guó)民年金制。國(guó)民年金屬于韓國(guó)基礎(chǔ)層次的公共養(yǎng)老金。韓國(guó)相關(guān)法律規(guī)定18～60歲的韓國(guó)公民必須參加國(guó)民年金體系。2005年制定了《老年社會(huì)基本法》，成為21世紀(jì)韓國(guó)應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)的一個(gè)根本大法。但是，韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人沒(méi)有特殊的優(yōu)惠措施。

老年人醫(yī)藥費(fèi)用的不斷上升也促使韓國(guó)政府實(shí)行老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2009年，65歲以上老年人所使用的醫(yī)藥費(fèi)占全體醫(yī)藥費(fèi)的30.5%。而1999年這一比例僅為17.0%，10年間增長(zhǎng)了13.5%①。韓國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的高漲很嚴(yán)重。而且公共醫(yī)保包括醫(yī)院提供的服務(wù)，卻不包括長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)，因此韓國(guó)老人經(jīng)常病愈后還要想方設(shè)法住在醫(yī)院，由此所致的醫(yī)療費(fèi)用的上漲問(wèn)題日趨嚴(yán)重。

可以看出，日韓兩國(guó)在人口老齡化加劇、家庭養(yǎng)老功能和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老功能減弱的情況下，才積極推行居家養(yǎng)老服務(wù)。居家養(yǎng)老與公共機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比，在保障資金相同的情況下，老年人的生活質(zhì)量相對(duì)更高一些。居家養(yǎng)老對(duì)保持代際交換和代際互助，以及保持家庭穩(wěn)定和諧與健康發(fā)展是十分必要的。

二、護(hù)理保險(xiǎn)支持下的日韓居家養(yǎng)老服務(wù)

日韓兩國(guó)在人口老齡化速度快、老年福利支出多、社會(huì)負(fù)擔(dān)加重以及地區(qū)之間、各階層之間經(jīng)濟(jì)情況存在差異等諸多不利因素的情況下，為了促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)的順利發(fā)展，積極采取有關(guān)對(duì)策。兩國(guó)分別在2000年4月和2008年7月實(shí)施了老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，以此建立和完善依托社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)。

1. 日韓《護(hù)理保險(xiǎn)制度》及居家養(yǎng)老服務(wù)

日本于2000年4月1日起實(shí)施以1997年《護(hù)理保險(xiǎn)法》為基礎(chǔ)的《護(hù)理保險(xiǎn)制度》，這是在世界上首推的養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)制度，成為養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等傳統(tǒng)保險(xiǎn)制度之外的一項(xiàng)專門應(yīng)對(duì)超老齡社會(huì)的一大舉措。韓國(guó)借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，于2007年4月通過(guò)了《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，該法于2008年7月1日正式實(shí)施。這意味著韓國(guó)的養(yǎng)老模式將實(shí)現(xiàn)由家庭養(yǎng)老到社會(huì)養(yǎng)老的轉(zhuǎn)變。韓國(guó)成為繼日本、新加坡之后，通過(guò)立法形式引進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理制度的第三個(gè)亞洲國(guó)家。

日本的護(hù)理保險(xiǎn)是以市町村為主進(jìn)行運(yùn)作、全社會(huì)共同承擔(dān)與互助的保險(xiǎn)制度。“脫離醫(yī)院，讓老人回歸社區(qū)，回歸家庭”是這項(xiàng)保險(xiǎn)的目的[2]。該制度規(guī)定，凡年滿40周歲以上的國(guó)民均須參加護(hù)理保險(xiǎn)，其中一個(gè)主要內(nèi)容就是對(duì)老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)。國(guó)民每年繳納一定的保險(xiǎn)金額就可以在65歲以后享受這項(xiàng)保險(xiǎn)提供的服務(wù)，臥床不起無(wú)法自理或者患有癡呆的老年人可以在家接受護(hù)理。目前，以護(hù)理保險(xiǎn)制度為支柱的居家養(yǎng)老支援中心等機(jī)構(gòu)已經(jīng)遍布日本全國(guó)各地，這意味著日本城鄉(xiāng)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)從機(jī)會(huì)均等向結(jié)果均等的過(guò)渡。日本《護(hù)理保險(xiǎn)制度》實(shí)行10年來(lái)，惠及人群非常大，護(hù)理業(yè)市場(chǎng)迅速擴(kuò)張。2000年，其市場(chǎng)規(guī)模大約為3.7萬(wàn)億日元，2010年增加至7.5萬(wàn)億日元②。接受護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人也從2000年4月的149萬(wàn)人增加至2010年4月的403萬(wàn)人③，2012年已達(dá)到500萬(wàn)人，其中97%的受護(hù)理人為65歲以上的老年人，平均年齡82.5歲④?！蹲o(hù)理保險(xiǎn)制度》在一定程度上緩解了政府面臨的財(cái)政壓力。

日本《護(hù)理保險(xiǎn)制度》所需費(fèi)用由稅金和保險(xiǎn)金兩部分組成，各占一半。其中稅金由國(guó)家、都道府縣、市町村等三級(jí)政府按比例支付，保險(xiǎn)金由政府固定財(cái)政基金和個(gè)人從養(yǎng)老金或額外繳付的保險(xiǎn)金支付⑤。使用者負(fù)擔(dān)其護(hù)理服務(wù)總費(fèi)用的10%，剩余部分由公費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)各負(fù)擔(dān)50%。日本《護(hù)理保險(xiǎn)制度》提供的服務(wù)按兩個(gè)系列進(jìn)行，一個(gè)是對(duì)居家老人的服務(wù)；另一個(gè)是對(duì)養(yǎng)老院老人的服務(wù)。居家服務(wù)指的是加入保險(xiǎn)的老年人大部分時(shí)間可以住在自己家里接受各種服務(wù)。這一制度實(shí)施的目的之一，就是減輕家庭負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化家庭關(guān)系，為老年人提供身體和精神上的服務(wù)。能夠提高福利和醫(yī)療是日本護(hù)理保險(xiǎn)的主要特征。

老年人需要《護(hù)理保險(xiǎn)制度》提供的服務(wù)時(shí)，根據(jù)老年人的身體狀況及需要，向有關(guān)部門申請(qǐng)相關(guān)服務(wù)。市町村接到被保險(xiǎn)者申請(qǐng)后，派調(diào)查人員上門對(duì)其進(jìn)行全國(guó)統(tǒng)一的護(hù)理認(rèn)定調(diào)查。調(diào)查涉及直接生活護(hù)理、間接生活護(hù)理、問(wèn)題行為、機(jī)能訓(xùn)練相關(guān)行為、醫(yī)療相關(guān)行為等5個(gè)領(lǐng)域的79個(gè)項(xiàng)目[3]。護(hù)理認(rèn)定審查委員會(huì)根據(jù)調(diào)查結(jié)果和主治醫(yī)生診斷意見(jiàn)判定護(hù)理等級(jí)。具體費(fèi)用根據(jù)護(hù)理保險(xiǎn)的規(guī)定，按護(hù)理程度的7個(gè)等級(jí)所規(guī)定的保險(xiǎn)金額支付。護(hù)理認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)統(tǒng)一，而且是客觀執(zhí)行。

韓國(guó)啟動(dòng)討論護(hù)理保險(xiǎn)之際，與2000年日本建立護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)有著類似的社會(huì)背景。其實(shí)，韓國(guó)從1999年已經(jīng)開(kāi)始議論護(hù)理保險(xiǎn)制度問(wèn)題，此時(shí)韓國(guó)的老齡化比率為6.8%。而日本開(kāi)始議論護(hù)理保險(xiǎn)制度是老齡化比率已達(dá)到14%的1994年①。韓國(guó)是老齡化率相對(duì)低的時(shí)候已經(jīng)開(kāi)始議論護(hù)理保險(xiǎn)制度的問(wèn)題。韓國(guó)社會(huì)保障制度的歷史較短，老年福利制度尚未成熟，政府希望通過(guò)建立護(hù)理保險(xiǎn)制度來(lái)解決老年護(hù)理所需的資金，推進(jìn)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，這也是韓國(guó)在老齡化程度較低階段強(qiáng)力推行護(hù)理保險(xiǎn)制度的重要原因。

韓國(guó)的《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)》主要采用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)相捆綁的形式，即國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人自然是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的投保人。按照法規(guī)，韓國(guó)的全體國(guó)民都必須參加健康保險(xiǎn)，全體國(guó)民都能享受老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但是未滿65歲的人只有患有老年性疾病的時(shí)候才能得到護(hù)理服務(wù)。目的在于讓更多人享受護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。韓國(guó)《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》財(cái)政的來(lái)源主要包括保險(xiǎn)金（60%）、國(guó)家和自治體（20%）、自負(fù)（20%）等。在養(yǎng)老護(hù)理保障制度上，韓國(guó)設(shè)立強(qiáng)制性公共養(yǎng)老保障計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)屬性和公平原則，建立社會(huì)安全網(wǎng)，以此緩解老年人的貧困問(wèn)題。

韓國(guó)《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)》的認(rèn)定程序與日本相似。日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度由市町村掌管，而韓國(guó)的地方自治還未成熟，所以由國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)負(fù)責(zé)。被保險(xiǎn)人向國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)提出申請(qǐng)，具備社會(huì)福利師或者護(hù)理師資格證的公團(tuán)人員對(duì)其需要護(hù)理的情況進(jìn)行調(diào)查。當(dāng)需要接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)時(shí)，先向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出賠付申請(qǐng)，公團(tuán)工作人員直接訪問(wèn)每戶家庭，對(duì)身體狀況進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，對(duì)被保險(xiǎn)人是否處于需要長(zhǎng)期護(hù)理狀態(tài)及需要何種護(hù)理進(jìn)行認(rèn)定，并按照實(shí)際調(diào)查情況寫(xiě)出“調(diào)查結(jié)果報(bào)告書(shū)”。得到國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)認(rèn)定后，最終選擇權(quán)在于使用者本人或家庭成員。韓國(guó)不像日本那樣完全依賴制度，而是優(yōu)先考慮減輕家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)或支援居家養(yǎng)老。

韓國(guó)的《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度》雖然實(shí)現(xiàn)了老年人護(hù)理從家庭向社會(huì)的轉(zhuǎn)移，74.8%的人表示滿意②，但一些低收入家庭仍難以負(fù)擔(dān)個(gè)人所承擔(dān)的金額。一些獨(dú)居老人因身體原因很難自己去進(jìn)行等級(jí)認(rèn)定手續(xù)，容易錯(cuò)過(guò)接受護(hù)理的機(jī)會(huì)。韓國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)制度仍在不斷地完善和調(diào)整之中。

總之，日本的《護(hù)理保險(xiǎn)制度》和韓國(guó)的《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》是一種靠全社會(huì)的力量去分擔(dān)老人養(yǎng)老護(hù)理重任的制度，在解決老年人居家養(yǎng)老服務(wù)方面起到了積極的作用。日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋面高，給付對(duì)象范圍廣，國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)相對(duì)較高；而韓國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度主要表現(xiàn)為參保對(duì)象擴(kuò)大到全體國(guó)民，給付對(duì)象限定在65歲以上并且護(hù)理等級(jí)在中度以上的人。這與日本相比，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)和個(gè)人繳費(fèi)水平相對(duì)較低。但是，韓國(guó)是后發(fā)展該制度，也具有一些優(yōu)勢(shì)。韓國(guó)通過(guò)吸收其他發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)養(yǎng)老保障改革的成功經(jīng)驗(yàn)，并借鑒其教訓(xùn)，避免了養(yǎng)老金制度改革陷入泥沼的情況。

比起日本，韓國(guó)政府干預(yù)養(yǎng)老護(hù)理問(wèn)題的力度更大。日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度是基層自治體的市町村來(lái)運(yùn)營(yíng)，而韓國(guó)首先是保健福利部為中心，中央政府強(qiáng)有力的影響之下，由國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)來(lái)運(yùn)營(yíng)。護(hù)理保險(xiǎn)金額是根據(jù)“老人長(zhǎng)期療養(yǎng)委員會(huì)”的審議，并作為“總統(tǒng)令”而規(guī)定。韓國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)的時(shí)間比日本晚30年，護(hù)理保險(xiǎn)制度在護(hù)理問(wèn)題還未成為社會(huì)問(wèn)題時(shí)就已開(kāi)始議論，具有很大的前瞻性，屬于未雨綢繆。

2. 日韓居家養(yǎng)老服務(wù)的主要內(nèi)容

日韓兩國(guó)的居家養(yǎng)老服務(wù)主要包括物質(zhì)生活、精神文化、心理慰藉等方面的內(nèi)容，其種類比較多。日韓又積極培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理人才，保障對(duì)老年人的養(yǎng)老服務(wù)。

日本的護(hù)理給付分為預(yù)防給付和護(hù)理給付。護(hù)理服務(wù)的種類為居家養(yǎng)老服務(wù)和設(shè)施養(yǎng)老服務(wù)。居家養(yǎng)老服務(wù)種類多，比較細(xì)致。其服務(wù)種類大致有：上門護(hù)理（家庭服務(wù)員）、上門洗浴護(hù)理、上門幫助康復(fù)訓(xùn)練、日托護(hù)理、居家療養(yǎng)指導(dǎo)、短期入住生活護(hù)理、癡呆老人生活護(hù)理以及福利用具的租借和住宅改建等13種服務(wù)。在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程中，日本非常重視發(fā)揮社區(qū)的作用。2006年，日本建立了“社區(qū)貼緊型服務(wù)”，即夜間應(yīng)對(duì)型上門護(hù)理、癡呆癥應(yīng)對(duì)型日托護(hù)理、小規(guī)模多功能型居家護(hù)理等6種立足于社區(qū)的服務(wù)。主要打造“30分鐘養(yǎng)老護(hù)理社區(qū)”，即在距離大概30分鐘車程為半徑的社區(qū)內(nèi)，建設(shè)配備小型養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)設(shè)施的新型服務(wù)社區(qū)，推行小規(guī)模多功能型自家養(yǎng)老護(hù)理和上門護(hù)理服務(wù)。如果調(diào)查發(fā)現(xiàn)某個(gè)地區(qū)有許多的老年癡呆癥患者，日本便在該地區(qū)建一個(gè)針對(duì)老年癡呆癥的社區(qū)服務(wù)體系。

日本的居家養(yǎng)老服務(wù)不僅重視生活照顧，同時(shí)重視心理呵護(hù)。一些城市的“老齡福利課”為了排解老年人的寂寞，設(shè)立了“友愛(ài)訪問(wèn)員派遣制度”。友愛(ài)訪問(wèn)員一般都是社區(qū)內(nèi)的志愿者，每人平均負(fù)責(zé)一位老年人，每周去老年人家里三次。而這些志愿訪問(wèn)員本人平均年齡往往超過(guò)了70歲，而受訪者大都是80歲左右的老年人[4]。這種讓健康老人與比自己年長(zhǎng)的老人交流的方式，給他們帶去心理上的安慰，也使高齡者的友愛(ài)訪問(wèn)員們體會(huì)到了自身的價(jià)值。日本的居家養(yǎng)老服務(wù)的心理呵護(hù)在一定程度上能夠預(yù)防日益嚴(yán)重的老年人“孤獨(dú)死”現(xiàn)象。

日本政府在居家養(yǎng)老服務(wù)體系中一方面扮演福利資金主要供給者的角色，另一方面扮演規(guī)制與監(jiān)督者的角色。日本政府不斷地修訂各種有關(guān)居家養(yǎng)老的制度。2011年3月，內(nèi)閣會(huì)議通過(guò)了日本前首相菅直人內(nèi)閣面向2012年的護(hù)理保險(xiǎn)制度改革提出的《護(hù)理保險(xiǎn)法》修改案①。主要是為了給居家老年人提供更好的服務(wù)并抑制保險(xiǎn)費(fèi)的增加，各級(jí)政府全面啟動(dòng)24小時(shí)居家訪問(wèn)的新服務(wù)。該項(xiàng)服務(wù)的對(duì)象是需要重度護(hù)理的居家老人，服務(wù)內(nèi)容有護(hù)士和護(hù)理員定期巡回訪問(wèn)、夜間緊急時(shí)的通報(bào)等。另外，按照舊的《護(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定，“引痰”和“外管營(yíng)養(yǎng)攝取”屬于醫(yī)療行為，只有醫(yī)師和護(hù)士可以從事這個(gè)行為。但新修正的《護(hù)理保險(xiǎn)法》指出只要護(hù)理員接受研修，就可以實(shí)施操作。

韓國(guó)積極發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)。由于受傳統(tǒng)孝道的影響，韓國(guó)人普遍不希望自己的父母在養(yǎng)老設(shè)施養(yǎng)老終身。為了鼓勵(lì)以家庭養(yǎng)老為主的“居家養(yǎng)老服務(wù)”，幫助家庭減輕養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，韓國(guó)政府于1992年制定了優(yōu)惠稅制政策。比如，撫養(yǎng)老人5年以上的三代同居家庭，減少財(cái)產(chǎn)繼承稅；對(duì)撫養(yǎng)65歲以上老年人的納稅者，減少其所得稅。韓國(guó)政府又從2000年設(shè)立了日間護(hù)理機(jī)構(gòu)、短期護(hù)理機(jī)構(gòu)、家庭護(hù)理員派遣機(jī)構(gòu)等，提供各種有利于居家養(yǎng)老的服務(wù)。

韓國(guó)《老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》的給付內(nèi)容包括居家服務(wù)、設(shè)施服務(wù)和特別現(xiàn)金給付等三個(gè)部分。居家服務(wù)包括上門護(hù)理、上門看護(hù)、上門洗浴、晝夜護(hù)理、 短期護(hù)理、租賃福利用具等6種服務(wù)。設(shè)施服務(wù)包括老年人療養(yǎng)設(shè)施和小規(guī)模形態(tài)之老年人療養(yǎng)共同生活設(shè)施。特別現(xiàn)金給付包含著家庭療養(yǎng)費(fèi)、特例療養(yǎng)費(fèi)及療養(yǎng)醫(yī)院護(hù)理費(fèi)。農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)或沒(méi)有療養(yǎng)設(shè)施的地方，因設(shè)施極度欠缺和自然條件限制，不得不依靠親友提供護(hù)理。按照護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)這些群體實(shí)行現(xiàn)金給付，以鼓勵(lì)承擔(dān)家庭護(hù)理的人。這是與日本不同之處（日本的護(hù)理給付只限定現(xiàn)物給付），只是現(xiàn)金給付的金額與居家養(yǎng)老服務(wù)的額度相比非常低。與日本不同的是，韓國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容主要局限于洗衣、掃除、陪聊、代寫(xiě)信件等日常生活服務(wù)，缺少醫(yī)療護(hù)理方面的內(nèi)容，其護(hù)理人員也缺乏專業(yè)性。

在韓國(guó)，對(duì)居家老年人提供服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)有老年福利館和社會(huì)福利館。這種設(shè)施的一部分是由政府直接運(yùn)營(yíng)，但大部分是由基督教、佛教等宗教團(tuán)體或民間的非盈利團(tuán)體來(lái)營(yíng)運(yùn)，這些部門主要受政府的委托從事福利事業(yè)。

可以看出，日韓兩國(guó)的養(yǎng)老制度非常重視家庭的作用，家庭成員的關(guān)愛(ài)和贍養(yǎng)是日韓居家養(yǎng)老的重要內(nèi)容。從提供服務(wù)的種類和水平來(lái)看，與韓國(guó)相比，日本給付的服務(wù)種類比較多、給付標(biāo)準(zhǔn)高，且給付對(duì)象范圍廣。在日本，病情嚴(yán)重的老年人也能得到相應(yīng)的護(hù)理，主要針對(duì)失能、癡呆老年人及高齡老年人。另一方面，國(guó)家和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)及個(gè)人繳費(fèi)水平也相對(duì)較高。面對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，日本將制度轉(zhuǎn)向預(yù)防重視型，這一改革不僅提高了老年人的生活質(zhì)量，也起到了抑制護(hù)理費(fèi)用增長(zhǎng)的作用。日本護(hù)理預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)值得各國(guó)借鑒。

3. 日韓兩國(guó)積極培養(yǎng)護(hù)理人才

培養(yǎng)專業(yè)的護(hù)理人員是發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的關(guān)鍵。日本政府為了確保護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量，制定了嚴(yán)格的護(hù)理人員上崗資格考試制度，需先取得資格后才能上崗。日本從事老年護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人員大致分為兩類，第一類稱為福利護(hù)理員，第二類稱為訪問(wèn)護(hù)理員。福利護(hù)理員需要進(jìn)行兩年的正規(guī)學(xué)習(xí)，并通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一考試，考試合格后才能取得上崗資格，他們一般在護(hù)理設(shè)施內(nèi)就職，從事技術(shù)性較強(qiáng)的護(hù)理服務(wù)?！案＠o(hù)理師”資格是1987年制定的《護(hù)理福利師及社會(huì)福利師法》中規(guī)定的國(guó)家資格，而獲得該資格的條件較高。訪問(wèn)護(hù)理員分為高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)等3個(gè)級(jí)別，分別從事管理、護(hù)理、家政等工作。

日本社會(huì)護(hù)理人員的人數(shù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要。日本為了解決護(hù)理人員短缺問(wèn)題，準(zhǔn)備接受更多的外國(guó)人來(lái)從事養(yǎng)老護(hù)理工作。但是，讓國(guó)外護(hù)理人員照顧老年人，在語(yǔ)言、文化、宗教、習(xí)慣等方面存在著很多不同之處，非常不方便。但日本政府目前已與菲律賓、印尼等國(guó)家簽訂協(xié)議，將從這些國(guó)家引進(jìn)一些護(hù)理人員，前提是要通過(guò)日文的“介護(hù)考試”，從實(shí)際情況看，其通過(guò)率非常低①。

韓國(guó)大力培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理人員。韓國(guó)《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》中規(guī)定，護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)是給不同福利設(shè)施分配不同人數(shù)和等級(jí)的護(hù)理人員。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，老人養(yǎng)老設(shè)施給每2.5名患者分配1名護(hù)理人員，共同生活家庭給每3名患者分配1名護(hù)理人員。經(jīng)營(yíng)老年福利設(shè)施的人有義務(wù)在老年福利設(shè)施內(nèi)配置能夠履行專業(yè)職能的養(yǎng)老護(hù)理師，為老年人的身體運(yùn)動(dòng)和家務(wù)活動(dòng)提供服務(wù)。韓國(guó)的護(hù)理人員通過(guò)理論學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)最終得到認(rèn)證書(shū)，認(rèn)證書(shū)分為兩個(gè)等級(jí)，持有一級(jí)認(rèn)證書(shū)證明的護(hù)理人員可以給老人提供身體活動(dòng)方面的服務(wù)，持有二級(jí)認(rèn)證書(shū)證明的護(hù)理人員可以提供日常生活活動(dòng)方面的服務(wù)。在考取護(hù)理人員證書(shū)方面，沒(méi)有學(xué)歷和年齡的限制。

韓國(guó)教育科學(xué)部發(fā)布，2014年開(kāi)始在慶南信息大學(xué)、慶北專門大學(xué)、東亞人才大學(xué)、首爾女子護(hù)理大學(xué)、 永鎮(zhèn)專門大學(xué)、忠北保健大學(xué)校等6所大學(xué)設(shè)立4年制護(hù)理系，以此積極促進(jìn)高素質(zhì)護(hù)理人才的培養(yǎng)②。

三、日韓居家養(yǎng)老服務(wù)的啟示

日韓兩國(guó)依托社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)容、形式方面有了較大的發(fā)展，其服務(wù)趨于立體化、多元化。進(jìn)入21世紀(jì)后，中國(guó)人口老齡化速度加快[5]。到本世紀(jì)中葉，中國(guó)老年人口數(shù)量將占全國(guó)總?cè)丝诘?/3，這是所有發(fā)達(dá)國(guó)家老齡人口的總和。另一個(gè)更加嚴(yán)峻的事實(shí)是，中國(guó)失能老年人口的規(guī)模將持續(xù)增長(zhǎng)，2011年全國(guó)約有1695萬(wàn)，2030年則將達(dá)到3322萬(wàn)[6]，妥善解決老年人養(yǎng)老需求成為中國(guó)目前面臨的緊迫而嚴(yán)峻的課題。研究日韓兩國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中國(guó)發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)方面有較大的借鑒意義。

（1）日韓兩國(guó)在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的過(guò)程中，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建立了由機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老等多種養(yǎng)老模式構(gòu)成的多形式、多層次的老年養(yǎng)老服務(wù)體系。

日韓兩國(guó)又積極培育民間組織進(jìn)入居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，并引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以提高養(yǎng)老服務(wù)的效率。政府部門發(fā)揮政策性主導(dǎo)作用，主要負(fù)責(zé)向生活困難的老人群體提供服務(wù)，社會(huì)組織和志愿者承擔(dān)起大部分的老年服務(wù)，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展制度也使低收入階層享受到應(yīng)有的待遇，避免了機(jī)會(huì)不均等的問(wèn)題。目前，中國(guó)的養(yǎng)老問(wèn)題主要依靠政府，但由于各種原因存在投入不足和投入效率不高情況。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，在養(yǎng)老問(wèn)題上完全依賴政府大包大攬的做法行不通。借鑒日韓養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，向市場(chǎng)和社會(huì)轉(zhuǎn)移，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)化。

（2）建立完善的養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)制度是使居家養(yǎng)老服務(wù)得以順利推行的關(guān)鍵。日韓兩國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)的費(fèi)用大部分由護(hù)理保險(xiǎn)支付，這對(duì)需要相應(yīng)服務(wù)的老年人形成了極大的支持。日韓兩國(guó)規(guī)定所有國(guó)民都應(yīng)該加入國(guó)民年金，采用相同標(biāo)準(zhǔn)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，而在待遇方面沒(méi)有城鄉(xiāng)和地區(qū)的差異。韓國(guó)主要參考日本的護(hù)理制度，并在老齡化程度還未嚴(yán)重時(shí)已經(jīng)開(kāi)始探討?zhàn)B老護(hù)理保險(xiǎn)制度，這在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)方面起了積極的作用。

目前，中國(guó)家庭養(yǎng)老功能弱化，社會(huì)保障制度不夠完善，還未建立與護(hù)理相關(guān)的社會(huì)保障制度。而隨著第一代獨(dú)生子女的父母開(kāi)始進(jìn)入老年，他們的養(yǎng)老問(wèn)題更是當(dāng)前迫切需要關(guān)注的一個(gè)重要方面。建立有關(guān)養(yǎng)老護(hù)理的保險(xiǎn)制度是當(dāng)前面臨的一個(gè)重要課題。中國(guó)的老齡化程度將在5年后超過(guò)10%，這已經(jīng)是韓國(guó)推行護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)的老齡化水平①。中國(guó)可以從日韓護(hù)理保險(xiǎn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，建立符合中國(guó)特色的護(hù)理保險(xiǎn)制度。

（3） 加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)人才的培養(yǎng)是提高居家養(yǎng)老服務(wù)水平的重要手段。老年人的長(zhǎng)期護(hù)理涉及到護(hù)理、醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、心理及倫理等多學(xué)科內(nèi)容，專業(yè)性較強(qiáng)。日韓兩國(guó)的護(hù)理工作人員一般經(jīng)過(guò)專業(yè)化培訓(xùn)、考試，取得資格證之后，才能從事護(hù)理服務(wù)工作。而中國(guó)目前嚴(yán)重缺乏具有專業(yè)技術(shù)的護(hù)理人員，這已成為發(fā)展老年護(hù)理服務(wù)事業(yè)的一大瓶頸[7]?，F(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理員大都是農(nóng)民工或下崗失業(yè)的40、50人員，而且文化水平低，持證上崗率也比較低，缺乏護(hù)理方面的專門知識(shí)，很難對(duì)老年人進(jìn)行專業(yè)化服務(wù)。而且養(yǎng)老護(hù)理人員收入水平偏低、社會(huì)認(rèn)可度不高、發(fā)展空間不大等原因，使得護(hù)理員跳槽頻繁，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾突出。中國(guó)應(yīng)借鑒日韓的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)在崗職業(yè)培訓(xùn)，盡快實(shí)現(xiàn)老年護(hù)理的專業(yè)化和職業(yè)化。

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Comparison and Hint of Elderly Caring Service in Japan and Korea

DING Ying-shun

（Japan Research Institute， Chinese Academy of Social Sciences， Beijing， 100007）

Abstract： As our country is becoming an aging society， senior citizens form a high demand for social service， and elderly caring has become a social focus. Choosing what kind of elderly caring mode is very important to senior citizens. Not only can elderly caring service by community meet the various needs of senior citizens， but also cohere with the idea of elderly caring. Through the comparison of measures in choosing elderly caring mode between Japan and Korea， this essay is to analyze the social background of elderly caring service development in the two countries， and to explore the hint of developing elderly caring service in our country.

Key words： aging population； elderly caring； system of nursing and insurance； nursing talent.