2012年上半年某院細菌耐藥情況分析與藥學解讀

[摘要] 目的 分析醫院細菌耐藥特點，并從藥學的視角進行解讀，為臨床合理應用抗菌藥物提供依據。 方法 調取醫院2012年上半年細菌耐藥性監測資料并進行統計分析。 結果 2012年1～6月的陽性標本有3 260例。其中革蘭陽性細菌878株，占26.93%；革蘭陰性細菌2 176株，占66.75%；真菌204株，占6.26%。前5位細菌是：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。 結論 合理的藥學解讀有助于規范臨床合理用藥，規范的抗菌藥物應用能減緩細菌耐藥趨勢。

[關鍵詞] 抗菌藥物；病原菌；敏感率；細菌耐藥

[中圖分類號] R915 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-12-03

隨著新的廣譜抗菌藥物大量應用于臨床，病原菌對各種抗菌藥物的耐藥現象日益嚴重。了解病原菌及其耐藥水平的變化對于合理使用抗菌藥物，特別是抗感染初期的經驗性用藥具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省人民醫院檢驗科細菌室2012年1～6月細菌耐藥性監測資料。陽性標本共有3 260例。其中革蘭陽性細菌878株，占26.93%；革蘭陰性細菌2 176株，占66.75%；真菌204株，占6.26%。前5位細菌是：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌（VISA）、屎腸球菌（VRE）。

1.1.1 革蘭陽性菌 革蘭陽性細菌共878株，前4位是：金黃色葡萄球菌（233株，占26.54%）、屎腸球菌（165株，占18.79%）、凝固酶陰性葡萄球菌（94株，占10.71%）、肺炎鏈球菌（51株，占5.81%）。

1.1.2 革蘭陰性菌 革蘭陰性細菌共2 176株，前4位是：大腸埃希菌（676株，占31.07%）、銅綠假單胞菌（442株，占20.31%）、鮑曼不動桿菌（429株，占19.72%）、肺炎克雷伯菌（97株，占4.46%）。

1.1.3 真菌 真菌共204株，前3位是：白色念珠菌（72株，占35.29%）、煙曲霉（48株，占23.53%）、熱帶念珠菌（31株，占15.20%）。

1.2 細菌分離鑒別方法

細菌分離鑒別按照《全國臨床檢驗操作規則》進行，藥敏實驗采用紙片擴散法。

2 抗菌藥物的敏感性及耐藥性分析

2.1 革蘭陽性菌抗菌藥物的敏感性及耐藥性分析

葡萄球菌屬藥敏結果顯示，甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA及MRCNS）對β內酰胺類（ESBLs）、大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA及MSCNS）；MRSCN（80.3%）的檢出率高于MRSA（55.4%）；兩者的產酶率均有所下降。鏈球菌屬對青霉素類很敏感。儀器法檢測萬古霉素和利奈唑胺MIC，未發現不敏感菌株。革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率見表1。

2.1.1 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率 對金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物前5位是：萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、替考拉寧、替加環素，已經發現替考拉寧耐藥菌株。

2.1.2 凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率 對凝固酶陰性葡萄球菌敏感的抗菌藥物前5位是：萬古霉素、利奈

唑胺、替考拉寧、奎奴普丁/達福普汀、阿米卡星，已經發現奎奴普丁/達福普汀耐藥菌株。

2.2 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性及耐藥性分析

革蘭陰性桿菌因不同種類細菌的檢出量變化，引起各抗生素的耐藥性上下浮動。葡萄糖不發酵菌與腸桿菌科細菌因產酶的不同導致各抗生素耐藥性有所區別。革蘭陰性桿菌耐藥率較高，相對而言，對碳青霉烯類抗生素敏感率較高。革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率見表2。

2.2.1 大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感率 對大腸埃希菌敏感的抗菌藥物前5位是：亞胺培南、美洛培南、替加環素、比阿培南、阿米卡星。

2.2.2 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率 對銅綠假單胞菌敏感的抗菌藥物前5位是：阿米卡星、頭孢他啶、妥布霉素、慶大霉素、頭孢吡肟。

2.2.3 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率 鮑曼不動桿菌對大多測試抗生素的耐藥率高于銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌在抗生素治療時易產生耐藥性，并出現多重耐藥株，應在抗生素治療3～4 d后重新進行耐藥性檢測。對鮑曼不動桿菌敏感的抗菌藥物前5位是：替加環素、米諾環素、阿米卡星、妥布霉素、亞胺培南。

3 藥學解讀

醫院2012年1～6月的陽性標本有3 260例，其中革蘭陰性細菌2 176株，占66.75%；革蘭陽性細菌878株，占26.93%，與羅彪峰、汪復等[1-2]報道接近。因此，革蘭陰性菌目前仍然是重癥患者感染的主要病原菌。對于ICU等收治重癥感染患者的科室，應用抗菌藥物時要首選覆蓋G-菌；對于收治輕癥感染患者的科室需結合患者情況決定優先覆蓋G+菌或G-菌；大部分Ⅰ、Ⅱ類切口預防應用抗菌藥物應首選覆蓋G+菌。

醫院培養出的細菌數一直呈上升趨勢，綜合考慮可能有以下幾個原因：（1）醫院近幾年高速發展，病床數從3 000張擴建至4 500張，住院患者日益增多；（2）醫療技術不斷進步，臨床醫師醫療規范化程度不斷提高，增加了細菌的檢出率；（3）隨著醫院等級評審工作的深入進行，醫院管理日益加強；（4）醫院手術室及病房條件未能跟上我國醫療事業的高速發展，院內感染增多。

3.1 革蘭陽性菌的治療

3.1.1 金黃色葡萄球菌 醫院革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，耐藥率較高的有青霉素、紅霉素、四環素等。金葡菌對萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺敏感性為100%，同時對替考拉寧、復方新諾明、頭孢吡肟等抗生素敏感性也較高。醫院尚未見到萬古霉素中介敏感的金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素金葡菌（VRSA）。甲氧西林敏感的金葡菌的藥物治療一般不必選擇萬古霉素或利奈唑胺。2010年CHINET有關MSSA的檢測中，頭孢唑林耐藥率1.7%、磷霉素耐藥率2.3%、頭孢呋辛耐藥率2.4%、左氧氟沙星耐藥率6.7%、環丙沙星耐藥率12.7%。

3.1.2 屎腸球菌 醫院革蘭陽性菌中腸球菌屬的屎腸球菌的檢出率也較高，2012年上半年共檢出165例。耐萬古霉素的腸球菌中屎腸球菌有可能在ICU引起爆發流行。屎腸球菌的耐藥程度一般較糞腸球菌嚴重，已檢出耐萬古霉素屎腸球菌。VRE引發的嚴重感染目前尚缺乏滿意的療法，當檢測出此菌后，只有依據藥敏結果和臨床具體情況選擇用藥，最好聯合用藥。

3.2 革蘭陰性菌的治療

3.2.1 大腸埃希菌 大腸埃希菌屬腸桿菌屬，它耐藥主要是由于產超廣譜β-內酰胺酶引起。臨床一旦出現產ESBLs酶的耐藥菌株，需隔離，并且做好嚴格的消毒工作，避免交叉感染。產ESBLs的大腸埃希菌對碳青酶烯類抗生素敏感性較高，可以采用亞胺培南或美洛培南治療。對于高度耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌可考慮選用碳青霉烯類或碳青霉烯類聯合β-內酰胺酶抑制劑復方制劑治療。

3.2.2 銅綠假單胞菌 銅綠假單胞菌屬非發酵糖桿菌，革蘭陰性桿菌中主要以非發酵糖桿菌為主。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率是39.9%，對美洛培南的耐藥率是33.0%。此菌對碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥性較高，并且逐年加重趨勢，同時多重耐藥菌株也在不斷增加。

3.2.3 鮑曼不動桿菌 鮑曼不動桿菌在醫院中分布很廣且可長期存活，已成為重癥監護病房感染的主要病原菌，很多院內感染的暴發流行是由鮑曼不動桿菌直接引起[3]。對鮑曼不動桿菌敏感的抗菌藥物前五位是：替加環素、米諾環素、阿米卡星、妥布霉素、亞胺培南，與肖永紅等[4]報道接近，其中亞胺培南的敏感率僅20.3%，中敏率僅0.8%。僅從敏感率上判斷，似乎亞胺培南比頭孢哌酮舒巴坦強，但很多醫生忽視了一個重要指標——中敏率。頭孢哌酮舒巴坦的敏感率是17.7%，但中敏率是22.8%（亞胺培南的敏感率是20.3%，中敏率僅0.8%），所以大劑量頭孢哌酮舒巴坦的療效將會優于亞胺培南。

3.3 真菌的治療

醫院2012年1～6月的陽性標本有3 260例，其中真菌204株，占6.26%。近年來，隨著抗生素的大量使用、皮質類固醇激素及免疫抑制劑的運用，危重患者深部真菌感染比率越來越高，真菌感染導致的死亡率也越來越高。長期間斷使用抗生素或入院后使用廣譜抗生素時間較長（>15 d）的患者，有必要常規行真菌檢查。醫院2012年1～6月查出的前3位真菌是：白色念珠菌、煙曲霉、熱帶念珠菌。如何控制細菌感染是臨床面對的一大難題，如何控制真菌感染也是一個不可小視的問題，細菌、真菌統籌治療是重癥感染治療的關鍵[5-6]。

同發達國家相比，我國抗菌藥物應用欠規范，細菌耐藥形勢嚴峻。控制抗生素的濫用不僅要加強對感染性疾病的診斷，同時要強化培訓細菌耐藥相關知識、加強細菌耐藥監測、加強抗生素的應用管理。

[參考文獻]

[1] 羅彪峰，蔣述科，徐鋪，等.重癥醫學科臨床分離菌的分布和耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志，2010，10（2）：116-119.

[2] 汪復，朱德妹，胡付，等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2009，9（5）：321-329.

[3] 江新姣.鮑氏不動桿菌醫院感染及其耐藥性變化趨勢[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（2）：274-275.

[4] 肖永紅，王進，朱燕，等.Mohnarin 2008 年度全國細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志， 2010，20（16）：2377-2383.

[5] Nemec A.Multidrug resistant acinetobacter baumannii[J].Klin Mikrobiol Infekc Lek，2008，14（5）：162-177.

[6] Souli M，Galani I.Emergence of extensively drug-resistant and pandrug-resistant Gram-negative bacilli in Europe[J].Euro Surveill，2008，13（47）：1945.

（收稿日期：2012-10-17）