妊娠期并發(fā)急性胰腺炎36例臨床診治分析

[摘要] 目的 探討妊娠期并發(fā)急性胰腺炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療措施。方法 回顧性分析瑞金醫(yī)院2003年1月～2012年10月收治的36例APIP患者的臨床資料。 結(jié)果 本組36例患者中， 屬輕型急性胰腺炎者20例（55.56%）， 重癥急性胰腺炎者16例（44.45%）； 大部分SAP發(fā)生在妊娠晚期。高脂血是導(dǎo)致SAP的主要因素，膽道疾病則是MAP的主要誘因。采用非手術(shù)治療28例（77.78%），手術(shù)治療8例（22.22%）。妊娠早期和中期終止妊娠10例， 繼續(xù)妊娠至妊娠晚期26例，其中胎兒死亡2例。漏診、誤診3例。 結(jié)論 APIP的發(fā)生主要與膽結(jié)石和高脂血癥有關(guān)，妊娠中晚期發(fā)病率高，對(duì)于重癥患者可發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于 MAP的患者，保守治療為首選方案。在治療胰腺炎的同時(shí)，SAP的患者宜盡早終止妊娠。

[關(guān)鍵詞] 妊娠并發(fā)癥；剖宮產(chǎn)；胰腺炎；產(chǎn)后出血；診斷；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）04-17-03

妊娠期并發(fā)急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一種非常嚴(yán)重的妊娠合并癥[1]，它的發(fā)生率為1/12000～1/1000。此疾病具有起病急、臨床癥狀不典型、并發(fā)癥多、病程進(jìn)展快、演變復(fù)雜、病死率較高等特點(diǎn)。正常妊娠導(dǎo)致解剖和生理改變?cè)黾恿嗽\斷難度，容易造成誤診。如果不及時(shí)診治，將嚴(yán)重危及母嬰生命。因此，筆者回顧性分析了瑞金醫(yī)院2003年1月～2012年10月收治的36例APIP患者的臨床資料，并且把重癥胰腺炎組跟輕型胰腺炎組作了比較。目的是為了提高對(duì)APIP的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而能早期診斷和正確治療，以提高母親治愈率及嬰兒的存活率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2012年10月期間瑞金醫(yī)院收治妊娠合

并急性胰腺炎36例。患者年齡19～40歲，中位年齡28歲。第1次妊娠22例（61.1%），第2次妊娠10例（27.8%），第3次妊娠4例（11.1%）。孕期8～39周，其中早孕4例，中孕6例，晚孕26例。體重64.6～83.4 kg，平均74.5 kg。6例在發(fā)病前有暴飲暴食史者（16.7%），12例有高脂血癥者（33.3%），24例有膽囊炎合并膽囊結(jié)石病史（66.7%），6例合并妊娠期高血壓者（16.7%）。28例采用非手術(shù)治療（77.8%），8例手術(shù)治療（22.2%）。妊娠早期和中期終止妊娠10例，繼續(xù)妊娠至妊娠晚期26例（均剖宮產(chǎn)分娩），其中胎兒死亡2例。漏診、誤診3例（8.3%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的胰腺炎臨床診斷以及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷為輕型胰腺炎（mild acute pancreatitis，MPA）者20例（55.56%），重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）16例（44.45%）。36例患者均有腹痛，以上腹部痛為主，或伴有腹脹。惡心、嘔吐等不適也是常見(jiàn)癥狀。典型的腹痛呈腰背部及左肩部放射性，14例有中上腹痛，13例表現(xiàn)為左上腹痛，5例右上腹痛，2例有劍突下痛。還有2例因主訴右下腹疼痛在初診時(shí)被誤診為急性闌尾炎。21例患者的腹痛表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛。22例患者初診體溫37.5～38.0℃，還有12例發(fā)熱達(dá)38.0℃以上，無(wú)明顯發(fā)熱者2例。

15例SAP發(fā)生在妊娠晚期，1例發(fā)生在妊娠中期。合并高脂血癥者11例。SAP患者通常在入院時(shí)病情就比較嚴(yán)重，表現(xiàn)為心率增快，血壓下降，上腹部可及明顯壓痛和反跳痛，伴肌衛(wèi)。腸鳴音通常減弱或消失。2例發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹腔穿刺抽出血性腹水，并有脂肪小滴。16例SAP患者中，9例并發(fā)休克，4例發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），1例并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。

1.3 輔助檢查

有34例患者外周血WBC>10×109/L，N>70%；32例有血清淀粉酶異常升高（>500 U/L蘇氏法），34例患者的尿淀粉酶升高（>1 200 U/L蘇氏法）；8例血糖增高；12例血脂升高；8例血鈣降低（<2 mmol/L）。36例患者均常規(guī)接受B超檢查，都存在胰腺腫脹。其中30例伴胰周滲出，24例患者發(fā)現(xiàn)膽囊炎合并膽囊結(jié)石。11例患者接受了CT檢查，都存在不同程度的胰腺體積增大，密度不均，邊界模糊，其中6例患者還在胰腺周?chē)案鼓ず蟀l(fā)現(xiàn)積液。

1.4 治療方法

禁食，抑制胰腺酶分泌，胃腸道減壓，應(yīng)用廣譜抗生素抗感染為保守治療的主要方法，同時(shí)給予APIP患者以營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。有14例患者同時(shí)接受了中藥灌腸洗胃。血糖升高的患者給予胰島素治療。出現(xiàn)呼吸衰竭的4例患者行氣管插管后使用呼吸機(jī)輔助通氣。16例重癥患者行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。其中8例患者在剖宮產(chǎn)之后即行胰腺包膜切開(kāi)及引流、胰腺壞死組織清除和持續(xù)腹腔灌洗。有2例患者因并發(fā)腹腔膿腫而再次開(kāi)腹行膿腫引流術(shù)。5例患者因伴發(fā)ARDS和急性腎功能不全行血液濾過(guò)治療。其余28例APIP患者在保守治療后逐漸好轉(zhuǎn)，其中10例孕婦擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠（孕34～39周），其中合并妊娠期高血壓者6例，加用硫酸鎂解痙、鎮(zhèn)靜、降壓后手術(shù)終止妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件，通過(guò)t-test或Fisher’s exact test來(lái)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)雙尾P<0.05，則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病孕周

本次研究中有16例SAP患者，20例MAP患者（表1），無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。孕婦發(fā)病年齡和初產(chǎn)婦比例在SAP和MAP患者中沒(méi)有顯著性差異，但發(fā)病的孕周在兩組間存在顯著性差異（P=0.001），SAP組的發(fā)病孕周高于MAP組，其中15例SAP發(fā)生在晚期妊娠晚期（93.8%），無(wú)一例SAP發(fā)生在早孕。

2.2 發(fā)病誘因

所有的患者均接受腹部超聲檢查，其中24例患者（66.7%）發(fā)現(xiàn)膽道疾病（表2）。MAP組的18例患者（90.0%）由于膽道疾病導(dǎo)致急性胰腺炎，而在SAP組僅有6例（37.5%）。與此相反，SAP組大部分患者表現(xiàn)出高脂血癥（62.5%），而MAP組僅有2例（10%）。兩組在高脂血癥和膽道疾病的發(fā)生比例上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2.3 疾病轉(zhuǎn)歸

SAP組中9例發(fā)生休克，4例出現(xiàn)ARDS，1例發(fā)生MODS。有10例孕早期和中期患者，因患者本人及家屬要求予以藥物引產(chǎn)終止妊娠。26例孕婦在妊娠晚期剖宮產(chǎn)終止妊娠。有2例因胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒娩出后死亡。3例SAP晚期妊娠患者合并高脂血癥，在手術(shù)時(shí)可見(jiàn)腹腔內(nèi)有大量乳糜樣血性腹水，胰周脂肪組織出現(xiàn)皂化點(diǎn)，胰腺實(shí)質(zhì)可見(jiàn)散在壞死。2例患者在術(shù)后血甘油三酯迅速下降，同時(shí)全身癥狀和體征也明顯好轉(zhuǎn)。36例中有2例先誤診為產(chǎn)科疾病，剖宮手術(shù)時(shí)確診為APIP。有1例首診為急性闌尾炎，在手術(shù)時(shí)才確診為APIP。因此本研究中漏診、誤診3例。所有患者住院時(shí)間10～58 d，平均21 d。

3 討論

3.1 APIP的發(fā)病情況

妊娠的任何時(shí)期都有發(fā)生APIP的可能，尤其多見(jiàn)于妊娠中晚期。據(jù)Ramin等[3]報(bào)道，孕早、中、晚期以及產(chǎn)后發(fā)生APIP的發(fā)病率分別為19%、26%、53%和2%。有研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的APIP發(fā)生率較低，可能與飲食習(xí)慣較清淡，大多數(shù)妊娠婦女為年輕初孕有關(guān)。但也可能由于病例發(fā)生散在，單個(gè)醫(yī)院所遇過(guò)少等因素未作報(bào)道而被低估[4]。

本研究中回顧臨床資料的結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相接近，APIP的發(fā)生隨著孕周的增加而增多，發(fā)生在晚期妊娠的AP患者比例高達(dá)72.0%，而在早孕期間僅為11.1%。尤其是大部分的SAP病例發(fā)生在晚期妊娠（93.8%）。AP在妊娠期發(fā)生的原因和非妊娠期是相同的，膽石癥和高脂血癥是兩大主要因素[5]，在本組臨床資料統(tǒng)計(jì)中，筆者發(fā)現(xiàn)66.7%的患者有膽石癥病史，是大部分MAP的誘因；33.3%的患者有高脂血癥，是導(dǎo)致SAP的主要因素。

3.2 APIP的診斷

惡心、嘔吐以及上腹部疼痛為典型的急性胰腺炎臨床表現(xiàn)[6]，還伴有血、尿淀粉酶持續(xù)升高。70%的妊娠期合并急性胰腺炎的患者腹部B超可見(jiàn)胰腺體積增大，胰腺組織結(jié)構(gòu)不均，還可通過(guò)膽道內(nèi)鏡超聲檢查、CT及逆行性胰膽管造影（ERCP）來(lái)協(xié)助診斷。

但妊娠期并發(fā)急性胰腺炎與非孕期的胰腺炎的臨床表現(xiàn)有很大差別，并隨著妊娠的不同時(shí)期而不斷變化。妊娠的早期發(fā)生急性胰腺炎時(shí)，患者因有惡心、嘔吐、腹痛、血壓改變，可能被誤認(rèn)為是嚴(yán)重的早孕反應(yīng)。另外脾破裂、穿透性胃十二指腸潰瘍等也會(huì)與急性胰腺炎的早期臨床表現(xiàn)相混淆。大多數(shù)的孕婦會(huì)有中上腹疼痛的主訴，以鈍痛為主，但是在妊娠中晚期，由于增大的子宮遮擋，使胰腺離體表更遠(yuǎn)，導(dǎo)致孕婦腹部體征不太明顯。因此中晚期妊娠的孕婦一旦出現(xiàn)上腹痛，應(yīng)加強(qiáng)觀察和辨別。同時(shí)應(yīng)與胃炎、十二指腸潰瘍、流產(chǎn)、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等疾病相鑒別。

妊娠晚期發(fā)生急性壞死性胰腺炎時(shí)，由于有胰液的外溢，刺激腹膜、腸系膜，可導(dǎo)致急性局限性腹膜炎，或彌漫性腹膜炎。體檢時(shí)可呈板狀強(qiáng)直性的腹直肌緊張，并伴體溫升高，可同時(shí)伴有休克，因而可能被誤診為胎盤(pán)早剝[7]。而在妊娠中晚期，大網(wǎng)膜因?yàn)樵龃蟮淖訉m而不能及時(shí)包裹和局限炎癥，可導(dǎo)致炎性滲出物彌漫至下腹部，并引起疼痛。很易誤診為急性胃腸炎或急性闌尾炎，也有誤診為異位妊娠破裂的報(bào)道[8]。如果產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。

3.3 APIP對(duì)胎兒的影響

在妊娠早期，急性胰腺炎導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子的釋放以及全身炎性介質(zhì)的反應(yīng)，孕婦機(jī)體可能會(huì)出現(xiàn)休克、多器官功能衰竭和DIC，同樣影響胎盤(pán)微循環(huán)和子宮血流的改變。還有炎性因子對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成的損傷，可以促使孕婦血管內(nèi)的血小板凝集和血栓的形成，均導(dǎo)致胎盤(pán)功能低下，在妊娠早期可使胚胎發(fā)育不良或死亡導(dǎo)致流產(chǎn)[9]。

在妊娠晚期，由于炎癥因子刺激子宮而誘發(fā)宮縮，使孕婦的流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生率明顯升高。而流產(chǎn)和早產(chǎn)的宮縮有可能掩蓋胰腺炎的臨床癥狀以及腹部的體征，因而可能延誤疾病的診斷。本組資料中有2例行剖宮產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)胰腺病變。胎兒宮內(nèi)窘迫以及胎死宮內(nèi)大多發(fā)生于母親急性胰腺炎情況嚴(yán)重的時(shí)候，有休克、多器官功能受損等情況下更容易出現(xiàn)。本組臨床資料中有2例重癥胰腺炎發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫并死亡。

3.4 APIP的治療

對(duì)發(fā)生急性胰腺炎的孕婦，應(yīng)根據(jù)病因、病情的嚴(yán)重程度及孕周來(lái)制定個(gè)性化治療方案，終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)依據(jù)病情的嚴(yán)重程度和胎肺是否成熟而定。在保證孕婦治療效果的同時(shí)，盡量選擇對(duì)胎兒影響小的藥物。

常規(guī)的保守治療包括禁食、胃腸道減壓、抑酶、抑酸、止痛解痙、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持和糾正水電解質(zhì)紊亂等處理[10]。一般情況較好的輕癥患者若出現(xiàn)先兆早產(chǎn)，可給予硫酸鎂靜滴抑制宮縮，盡量維持妊娠至胎肺成熟。若為重癥胰腺炎，可靜脈應(yīng)用地塞米松促使胎兒肺成熟后行剖宮產(chǎn)。妊娠合并急性水腫型胰腺炎時(shí)，由于病情較輕，保守治療通常能得到較好的效果，本組資料中有77.8%的患者接受保守治療后母嬰均預(yù)后良好。

手術(shù)治療主要針對(duì)病因情況而言[11]。在懷疑膽總管結(jié)石時(shí)，可先行ERCP檢查，對(duì)確診膽管結(jié)石存在者再行內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）。如發(fā)生出血壞死性胰腺炎，應(yīng)清除胰腺壞死組織，并充分引流。同時(shí)及時(shí)終止妊娠，可以減少加重胰腺炎的因素以及并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

總之，因?yàn)槿焉飼r(shí)解剖和生理的變化常常使APIP的癥狀變得不夠典型，給臨床診斷造成困難。APIP嚴(yán)重影響胎兒的生長(zhǎng)和母親的健康，使母嬰圍產(chǎn)期死亡率大大增加。妊娠合并胰腺炎盡管發(fā)生率不高，但患者死亡率確在妊娠合并急腹癥中居首位。隨著我們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不斷提高，CT、ERCP等診斷技術(shù)的提高，盡可能做到早期診斷，早期治療。輕型患者在治療上以保守治療為主，兼顧孕婦及胎兒；重癥患者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

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（收稿日期：2012-12-10）