經寰樞椎椎弓根復位固定治療寰樞關節不穩及脫位

[摘要] 目的 探討經寰樞椎椎弓根復位固定治療寰樞關節不穩及脫位的臨床療效。 方法 2006年9月～2011年11月，共收治寰樞關節不穩及脫位31例，男19例，女12例，年齡27～71歲，平均（41.50±6.35）歲；神經功能根據JOA 脊髓功能評分法評定，9～17分，平均（12.50±2.07）分。所有寰樞關節脫位患者在麻醉狀態下顱骨牽引均已復位，所有患均采用后路經寰樞椎椎弓根固定融合。 結果 所有患者平穩渡過圍手術期，并獲得7～67個月隨訪，平均（35.80±7.80）個月。所有患者均獲得解剖復位和植骨融合，末次隨訪時神經功能JOA評分14～17分，平均（15.70±1.15）分。 結論 經寰樞椎椎弓根復位固定治療寰樞關節不穩及脫位，具有操作簡單、復位充分、固定堅強、融合率高等優點，是治療寰樞關節不穩及脫位的安全有效方法。

[關鍵詞] 寰樞關節脫位；椎弓根螺釘；寰椎；樞椎

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）04-40-03

寰樞關節由于其解剖結構復雜，生理功能重要，周圍毗鄰重要血管神經，當發生不穩或脫位時，若治療不當，將導致災難性后果。近年來，隨著解剖學[1]、生物力學[2]及內固定器械研究不斷深入，經寰樞椎椎弓根復位固定治療寰樞關節不穩及脫位因其優良的臨床療效在國內外廣泛開展[3-4]。2006年9月～2011年11月，采用經寰樞椎椎弓根復位固定治療寰樞關節不穩及脫位31例，取得了良好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男19例，女12例，年齡27～71歲，平均（41.50±6.35）歲。病因：其中新鮮齒狀突骨折14例，橫韌帶斷裂3例，陳舊性齒狀突骨折6例，先天性游離齒狀突3例，先天性短小齒狀突3例，類風濕性關節炎2例。臨床表現：均有不同程度頭頸部疼痛及頭頸部旋轉活動受限，11例患者出現四肢無力、行走不穩，9例患者出現四肢麻木、頭昏，余11例患者未出現神經損害的臨床癥狀。神經功能：根據JOA脊髓功能評分法評分為9～17分，平均（12.50±2.07）分。影像學檢查：所有患者術前均行頸椎X片、頸椎CT、頸椎MRI及椎動脈CTA檢查。頸椎X片示寰樞關節脫位14例，寰樞椎不穩17例；頸椎CT平掃三維重建示寰樞關節脫位14例，其中橫韌帶斷裂3例，陳舊性齒狀突骨折6例，先天性游離齒狀突3例，先天性短小齒狀突3例；頸椎MRI檢查示14例寰樞關節脫位病例脊髓腹側和背側均明顯受壓，脊髓儲備空間明顯減少，17例寰樞關節不穩病例無明顯脊髓受壓；椎動脈CTA檢查示11例一側椎動脈動變細，余病例雙側椎動脈未見明顯異常。

1.2 手術方法

經口腔插管全麻顯效后，持續顱骨牽引（6～10 kg），“C”臂X光機透視寰樞關節已完全復位。取俯臥位，持續顱骨牽引，枕頸部后正中縱行切口，顯露寰椎后弓、C2棘突、椎板及雙側小關節突。用神經剝離子分離C2神經根及靜脈叢，探及樞椎椎弓根的上內緣，以下關節突中點或偏外1 mm處為進釘點，磨鉆磨除進釘點處骨皮質，用開路錐沿樞椎椎弓根的上內緣皮質逐漸深入通過椎弓根達到椎體，釘道內側傾約25°，頭側傾約25°，探及釘道四壁為骨性結構后攻絲，擰入合適長度的螺釘，對側同樣操作[5]，寰椎椎弓根螺釘進釘點為樞椎椎弓根螺釘進釘點外側l mm縱垂線與其后弓下緣以上2 mm的交點處，用神經剝離子探及椎弓根的內緣，釘道內側傾約5°，頭側傾約5°，擰入合適長度的螺釘[5]，將連接棒預變成25°～30°弧度，向前按壓樞椎棘突復位及安裝連接棒行提拉復位，將寰樞椎固定角度控制在10°～20°范圍內，擰緊螺栓完成固定。“C”臂X光機透視寰樞關節復位滿意后，將寰椎后弓、樞椎椎板和棘突去皮質化，自體髂骨顆粒植骨。留置引流管，逐層縫合關閉切口。

1.3 術后處理

（1）術后密切觀察脊髓功能及呼吸情況。（2）術后48 h內拔除引流管，拔管后下床活動。（3）術后常規應用抗生素48 h，影像學檢查確定滿意后出院。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件包進行分析。數據以（）表示，測量術前、末次隨訪時JOA評分行總體均數t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者平穩渡過圍手術期，未出現椎動脈損傷、脊髓損傷加重、切口感染等并發癥，術后常規復查X線片及CT顯示寰樞關節脫位復位好、內固定位置滿意。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為7～67個月，平均（35.80±7.80）個月，內固定無松動、脫落、斷裂，平均術后3～4個月植骨區域獲得骨性融合，JOA評分為14～17分，平均（15.70±1.15分），差異具有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

3.1 經寰樞椎椎弓根固定的可行性

椎弓根是連接椎體和椎弓的解剖學部位，寰椎由于缺乏椎體、椎板和棘突，不存在嚴格意義上的椎弓根。通常所說的寰椎椎弓根是指寰椎側塊與后弓連接處，經寰椎椎弓根螺釘固定是指經由寰椎后弓、椎動脈溝、寰椎后弓峽部到寰椎側塊內的螺釘固定[6-7]，解剖學研究發現[8-9]，寰椎側塊中部的寬度為（12.78±1.14）mm，椎弓根平均寬度為（7.75±0.95）mm，高度（5.87±0.74）mm，椎動脈溝底的后弓高度（4.57±0.53）mm，寬度（8.05±1.53）mm，釘道內傾角度（12.6±2.7）°，上斜角度（5.4±0.2）°，上述研究表明，寰椎椎弓根具有相對寬松的操作空間，通過椎弓根置釘是完全可行的，國人以直徑3.5 mm螺釘為佳[10]。樞椎椎弓根指連接樞椎前方椎體與后方結構的解剖部位，經樞椎椎弓根螺釘固定是指經由下關節突、椎弓根到達樞椎椎體的螺釘固定[11]。解剖學測量顯示[12]：樞椎椎弓根的上寬（7.90±1.41）mm、下寬（4.90±0.82）mm、高度（6.70±0.90）mm，內傾角（32.33±3.45）°、上傾角（24.74±5.30）°，從樞椎椎弓根寬度、高度、內斜角度、上傾角度方面分析，經椎弓根置釘是可行的。

3.2 經寰樞椎椎弓根固定的優點

寰樞關節不穩及脫位后路手術目的是通過內固定達到即刻穩定，為植骨融合創造條件，最終通過植骨融合達到永久穩定。后路寰樞椎內固定技術主要有鋼絲固定技術、椎板夾固定技術、經關節突螺釘固定技術、經椎弓根固定技術[13]。經椎弓根固定與其他后路固定方式相比，具有以下優點：（1）力學穩定性好。鋼絲固定技術是通過寰椎后弓和植骨塊的整體性提供力學穩定性，具有代表性的Gallie技術（1939年）和Brooks技術（1978年），該技術僅固定了脊柱后柱，對前、中柱無固定作用，對前屈、后伸有很好制動作用，但抗旋轉及水平移動作用較差；椎板夾固定技術由Holness等（1984）率先使用，該技術與鋼絲固定技術相比，對前屈、后伸制動作用無顯著差異，在限制旋轉和水平移位方面更具有優越性，可控制寰樞椎屈伸、側屈、旋轉等方向運動，但內固定物距離寰樞關節運動的軸心較遠，抗扭轉差；經關節突螺釘固定技術由Magerl（1979）最先開始使用，又稱Magerl技術，該技術與鋼絲及椎板夾固定技術相比，屈伸穩定性無差別，側屈和軸向旋轉最穩定，被認為是后路寰樞椎固定的金標準，但其技術要求高，要求固定前寰樞關節必須完全復位、頸椎處于過度屈曲位；經椎弓根固定技術由Resnick DK（2002）首次使用，椎弓根螺釘以其貫穿脊柱三柱的固定方式，較其他后路固定技術具有更好的力學強度，是可靠的三維固定[2，14]。因此，經椎弓根固定能為失穩或脫位的寰樞關節提供足夠的力學穩定性，且置釘前寰樞關節不必完全復位，頸椎處于中立位即可完成置釘，是寰樞椎后路固定的首選擇方法。（2）復位充分：經寰樞椎椎弓根固定系三柱固定，通過后路釘棒系統的提拉，加之顱骨牽引力量，寰樞關節能獲得充分復位；（3）減壓徹底。寰樞關節充分復位后，恢復了正常頸椎的解剖序列，實現了復位是最徹底減壓；（4）手術并發癥少。經椎弓根固定不需經寰后弓、樞椎椎板深面，避免了損傷硬脊膜、脊髓并發癥；同時經后路椎弓根固定置釘時可探及椎弓根內壁，手術在直視下椎管外操作，避免了損傷硬脊膜、脊髓并發癥。

3.3 經寰樞椎椎弓根固定的注意事項

手術安全及愈后是決定手術成敗的關鍵，為了提高手術安全，降低手術并發癥，進行該手術方式需注意：（1）在手術顯露時，防止血管損傷引起大出血。首選，術前常規行椎動脈CTA檢查，了解有無椎動脈走行畸形，避免術中醫源性損傷；其次，顯露寰椎椎弓根進針點時，緊貼寰椎后弓下緣剝離，防止在椎動脈溝處損傷；再次，顯露樞椎椎弓根進針點時，不要超出側塊外緣，防止位于側塊外側的椎動脈損傷；最后，在剝離寰椎后弓、樞椎板軟組織時不要損傷其間的靜脈叢；（2）在置釘時，一定要探及椎弓根內壁直視下操作，防止螺釘進入椎管引起脊髓損傷；（3）在固定時，盡量將C1～2固定的角度控制在10°～20°范圍內，以利于恢復和維持下位頸椎生理曲度[15]，本組病例未發生切口感染、血管損傷及神經損傷加重等并發癥。

[參考文獻]

[1] 馬向陽，鐘世鎮，劉景發，等.寰椎后路椎弓根螺釘固定的解剖可行性研究[J].中國臨床解剖學雜志，2003，21（6）：554-555.

[2] Lapsiwala SB，Anderson PA，Oza A，et al.Biomechanical comparison of four C1 to C2 rigid fixative techniques： anterior transarticular， posterior transarticular，C1 to C2 pedicle，and C1 to C2 intralaminar screws[J].Neurosurgery，2006，58（3）：516-521.

[3] 李雷，王歡，崔少千，等.寰樞椎椎弓根釘棒系統內固定融合術治療上頸椎損傷[J].中華創傷雜志，2009，25（9）：813-817

[4] Nitising A，Jetjumnong C，Tisavipat N，et a1.Posterior C1～C2 fusion using C1 lateral mass and C2 pedicle screw with rod fixation： techniques and outcomes[J]. Med Assoc Thai，2011，94（7）：794-800.

[5] 歐云生，權正學，蔣電明，等.后路寰樞椎椎弓根釘固定技術治療寰樞椎不穩或脫位的臨床療效及影像學評估[J].重慶醫科大學學報，2010，35（10）：1541-1544.

[6] 譚明生，張光鉑，李子榮，等.寰椎測量及其經后弓側塊螺釘固定通道的研究[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，12（1）：5-8.

[7] Resnick DK，Lapsiwala S，Trost GR.Anatomic suitability of the Cl～C2 complex for pedicle screw fixation[J].Spine，2002，27（14）：1494-1498.

[8] 馬向陽，鐘世鎮，劉景發，等.寰椎后路椎弓根螺釘固定的解剖可行性研究[J].中國臨床解剖學雜志，2003，21（6）：554-555.

[9] 任紹東，馬邦興，屠永剛.寰椎的應用解剖及對寰椎椎弓根釘置釘方法的探討[J].解剖學研究，2011，33（1）：44-48.

[10] 瞿東濱，鐘世鎮，徐達傳.樞椎椎弓根及其內固定的臨床應用解剖[J].中國臨床解剖雜志，1999，17（2）：153-154.

[11] 王建華.對樞椎椎弓根復合體與解剖學椎弓根的認識[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，17（4）：319.

[12] 李野，劉景臣，李剛，等.樞椎椎弓根的解剖觀測及臨床意義[J].解剖與臨床，2007，12（6）：373-376.

[13] 郭亮，權正學.寰樞椎不穩和脫位內固定的生物力學研究進展[J].頸腰痛雜志，2007，28（4）：331-334.

[14] 劉斌，尹東，肖丹，等.寰樞椎不穩Magerl固定與椎弓根螺釘固定的生物力學分析[J].廣東醫學，2009，30（5）：717-720.

[15] 王健，倪斌，陶春，等.寰樞椎后路融合角度與下位頸椎曲度的相關性研究[J].中華創傷骨科雜志，2008，10（11）：1036-1039.

（收稿日期：2013-01-06）