重建鋼板內固定手術治療尺橈骨雙骨折

[摘要] 目的 研究探討重建鋼板內固定手術對尺橈骨雙骨折患者的臨床療效。 方法 選取2007年2月～2012年5月在筆者所在醫院確診為尺橈骨雙骨折并采用重建干鋼板內固定的患者，對患者的臨床資料進行回顧性分析。 結果 隨訪6～12個月后，所有患者均達到骨性愈合，患者患肢的功能優良率可達到94%。 結論 按照適應證以及熟練掌握重建鋼板內固定手術，治療尺橈骨雙骨折療效滿意。

[關鍵詞] 尺橈骨雙骨折；重建鋼板內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-160-03

尺橈骨雙骨折為日常常見前臂損傷，尤以青壯年居多[1]，也稱為前臂雙骨折，多由外力劇烈碰撞或跌倒時手著地所傷。前臂的旋轉功能對手部靈巧功能的發揮具有重要作用，故對骨折進行治療時，應如同對待關節內骨折一樣仔細對各種移位糾正，使前臂最大限度地恢復功能。本研究選取2007年2月～2012年5月在筆者所在醫院經X線片等檢查確診為尺橈骨雙骨折并采用重建干鋼板內固定的患者，對患者相關臨床資料進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共46例，男30例，女16例，年齡15～72歲，平均（30.2±4.3）歲；就醫時間為損傷后3 h～2 d，平均（7.5±2.8）h；39例為本院首診，7例為外院轉診；損傷時的暴力類型為直接暴力14例，傳導暴力23例，扭轉暴力9例；根據骨折水平為下1/3骨折37例、中1/3骨折7例、上1/3骨折2例，骨折均為閉合性。入選資料患者均經臨床及影像學等檢查確診為尺橈骨雙骨折并除外了病理性的骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 手術均需除外在外傷情況下，患者無合并其他嚴重臟器損傷及并發癥，年長患者需對其血壓及血糖進行檢測，若有糖尿病、高血壓患者，則需監測患者的血壓及血糖情況。

1.2.2 手術方法 所有患者均采用臂叢麻醉，仰臥位。予常規消毒，鋪巾，驅血，使氣囊止血帶在維持300 mm Hg內。選背側手術切口入路治療尺骨的骨折，掌側手術切口入路治療橈骨的骨折。手術均在C臂機的透視下，監測觀察骨折的復位固定情況。橈尺旋轉弓處骨折時，尤為橈骨上段時，術中必須時刻注意不能損傷骨間背神經（橈神經深支）。骨間背神經穿過旋后肌，手術需將前臂處于旋后位，于旋后肌尺側端的旋后肌止點切開，小心認真地剝離骨膜，并注意拉鉤的放置及骨膜剝離范圍。術中按照骨折斷端處的尺橈骨解剖形態，將鋼板進行塑形，并順沿著自然橈骨及尺骨的解剖結構及形態放置鋼板的位置，鋼板的放置影考慮到正常的解剖和粉碎骨塊，避免將鋼板放置在橈骨或尺骨的內側面，否則會使骨間隙狹窄和刺激骨間膜。術后清洗傷口，用膠片引流，并逐層將傷口縫合。而對于粉碎性骨折，則選用橋接內固定方式，有骨缺損予植骨治療。

1.2.3 術后 所有患者予以石膏托作為外固定支持，使前臂及肘關節位于功能位，并使患肢抬高，根據血常規癥狀體征等一般情況進行抗生素治療及對藥物劑量及療程進行整調，并予對癥處理。囑患者主動活動手指及肘關節，加強患肢的功能鍛煉包括旋前和旋后的鍛煉，4～6周后將石膏托除去。如果內固定不可靠則需延長外固定的時間。囑患者在拆除外固定后，進行適量腕關節、肘關節及前臂的功能鍛煉。

1.3 療效觀察指標

1.3.1 參考骨折療效評定標準[2] 優：為雙骨折接近解剖復位或完全解剖復位，肘腕指關節功能及前臂的旋轉功能完全恢復（旋前80°及旋后90°）；良：兩處骨折的對位對線均良好好，肘碗指關節功能良好，前臂的旋轉功能稍微受限（旋前45°及旋后60°以上）；療效尚可：為兩骨折對線對位稍差，前臂的旋轉功能有較明顯的受限（旋前30°～45°，旋后30°～45°）；臨床療效差：為兩骨骨折的對位對線均差，前臂的旋轉功能嚴重受限（旋前30°及旋后45°以下）。所有患者在術后均未出現神經損傷及血管損傷。

1.3.2 骨折臨床愈合標準 骨折處無壓痛及縱向叩擊痛，無異?；顒?；X線顯示骨折線模糊，連續骨痂通過骨折線，上肢可平伸向前持重1 kg達1 min；骨性愈合：具臨床愈合標準，且X線片示骨折線接近消失或已消失。

2 結果

對46例患者在出院后，進行病情隨訪，隨訪時間為術后6～15個月。

2.1 患者的臨床愈合情況

臨床愈合時間2～5個月，平均3個月。而骨性愈合的時間為3～7個月，并未出現不愈合情況。合并前臂筋膜間室綜合征患者2例，行切開減壓，待前臂腫脹消退后內固定再進行Ⅱ期封閉傷口，其他患者在術后均未出現傷口感染的情況。

2.2 臨床療效觀察

優36例，良7例，療效尚可3例，無臨床療效差患者。所有患者在術后均未出現神經損傷及血管損傷。

3 討論

尺橈骨雙骨折為臨床較為常見四肢長骨骨折之一。有研究表明，尺橈骨雙骨折在小兒亦屬常見，約3/4發生在前臂的遠端1/3，前臂中1/3段為15%，還有在近端1/3前臂發生率約為5%，另外還有其他復雜損傷及孟氏骨折脫位約占5%[3]。在前臂有較多的肌肉包括了伸肌群、屈肌群及旋前肌群和旋后肌群，在尺橈骨骨折后，往往會出現旋轉、重疊、側方移位及成角畸形，其中以背向的重疊移位在臨床較為多見。尺橈骨雙骨折不僅要使腕肘關節的功能得到恢復，關鍵還在于必須是前臂的旋轉功能得以康復。必須將尺骨及橈骨骨折對位對線準確復位，盡量達到解剖復位，以使前臂的運動功能得到恢復，才能使手的精細靈巧功能得以發揮。

尺橈骨損傷的機理大致可分為扭轉暴力、直接暴力及傳導暴力[4]。根據暴力類型的不同，所造成的骨折及臨床預后均有所差別。由重物打擊所致的直接暴力所造成骨折線可為呈粉碎、橫行、多段，致嚴重損傷，不穩定的骨折端使復位難以維持，對前臂旋轉功能影響大，較適合用重建鋼板內固定術治療以加強固定，促進骨骼的愈合。跌倒摔傷以手著地容易引起傳導暴力為地面對患者的反作用力，沿手上傳至尺橈骨在兒童的青枝骨折中較常見，多由小夾板固定治療。扭轉暴力則較常見于機器所絞傷，多數合并軟組織損傷嚴重，并發感染等常需綜合治療。

目前有關于尺橈骨骨折的治療有多種方式，包括了中醫治療的手法整復、小夾板外固定，以及現代醫學的鋼板內固定、髓內針內固定、鋼板及髓內針的聯合運用、鎖定鋼板、鎳鈦形記憶合金鋸齒臂環抱器治療及功能鍛煉等。術者根據患者的骨折的自身情況以選擇治療方案。前臂的尺橈骨由于前臂所特有的旋轉功能而區別于其他長骨干，需要將尺橈骨解剖結構上旋轉弓、旋轉軸線完全復位，以使前臂的骨骼肌肉神經血管等盡量處于正常的解剖關系，否則將導致前臂的功能受損，甚或影響患者的生活水平。而旋前肌及旋后肌在骨折后，產生肌肉回縮甚至痙攣，也對骨折的復位及維持固定造成困難，所以采用切開復位內固定治的方法治療前臂雙骨折較為合適。而不穩定骨折如移位大的尺橈骨雙骨折，或合并了上、下尺橈關節脫位更是需要手術切開復位內固定以進行治療。在本次回顧研究中，手術療效優36例；良7例；療效尚可3例；臨床療效差者為0。說明干板內固定手術治療的良好效果。

前臂手術的入路因尺骨的全長并無重要組織包覆，所以尺骨的暴露最為簡單，但橈骨圍肌肉及神經走行而使得橈骨骨折術后橈神經損傷較為常見，可出現術后前臂、各手指全部伸肌麻痹無力。所以選擇顯露橈骨全長的掌側入路進行橈骨手術可減少橈神經深支損傷，也避免分離神經所致神經牽拉傷。本組患者術后均無神經血管的損傷。

重建鋼板對于骨折固定的強度大且牢固，可使尺橈骨內固定生物力學完全達到要求。然而重建鋼板內固定雖然可以達良好的固定，但切開必然造成軟組織損傷，增加了感染機率，骨膜剝離將可能影響骨折愈合，而骨折愈合所形成的疤痕攣縮也將在一定范圍內影響前臂的功能。所以在手術中，骨膜剝離盡量縮小范圍，以減少對骨折局部骨段血運的影響。另一方面，為避免尺橈骨骨性連接所致前臂旋轉功能障礙并發癥，應采用分開尺橈骨切口來顯露骨折、避免鋼板放置尺橈骨內側、避免使用過長螺釘穿入骨間膜等[5]。

在尺橈骨雙骨折的臨床治療及處理當中，應對細節注意處理。有研究表明[6]處理不當，常致骨折的不愈或延遲愈合，可引起前臂的功能障礙。尺橈雙骨折骨不連折及延遲愈合高于其他部位骨折，可達12%～15%。尺橈骨骨折閉合復位須嚴密觀察及調整，患者易出現骨折端移位、外固定夾板松脫、前臂肌間隔綜合征及遲發性神經損傷。手法復位常易致部分患者畏懼患肢的觸碰及活動、甚或復查，若無定時復查及適度合理地進行循序漸進的功能鍛煉，即便手法復位再固定效果及對位對線再好，也難以獲良效[7]。

張淼[8]研究表明尺橈骨骨折后骨不連存在48.44%內固定器材影響因素，涉及：（1）所選內固定不當：在橈骨使用克氏針導致旋轉弓消失、尺骨骨折端分離，克氏針髓內固定后不能有效控制旋轉使斷端活動，影響骨折愈合；（2）鋼板過短、內固定螺釘過小致固定不穩；（3）鋼板未預彎使骨折端分離。故應當恰當選擇使用內固定器材[9-10]。綜上所述，嚴格把握適應證及重建鋼板內固定術熟練可良好治療尺橈骨雙骨折。

[參考文獻]

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[4] 魏志騰.尺橈骨骨折的治療[J].山東醫藥，52（23）：90-92.

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[6] 張淼.尺橈骨骨折延遲愈合患者治療前病變局部易患特點比較[J].中國實用醫藥，2011，10（6）：60-61.

[7] 柯澤春，黎慶衛，陳玉梅，等.專科護理干預對門診尺橈雙骨折患者康復效果的影響[J].護理學雜志，2012，7（27）：35-37.

[8] 張淼.尺橈骨骨折后骨不連的內固定器材因素調查分析[J].中國民康醫學，2012，1（24）：144，234.

[9] 陶忠生，馮亞高，魏斌，等.雙鋼板內固定治療粉碎性肱骨遠端骨折34例[J].解放軍醫藥雜志，2011，23（1）：43-44.

[10] 武強，李文柱，楊希亮.尺橈骨干雙骨折128例手法整復體會[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，7（4）：152-153.

（收稿日期：2012-11-23）