H型高血壓患者的構(gòu)成及藥物干預(yù)效果分析

[摘要] 目的 描述原發(fā)性高血壓患者中H型高血壓的構(gòu)成特征，比較馬來酸依那普利葉酸片、葉酸降低血漿Hcy的效果。 方法 采用橫斷面研究，以1 851名原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，測(cè)定其血漿Hcy的水平；將Hcy≥15μmol/L的高血壓患者隨機(jī)分為兩組，分別采用馬來酸依那普利葉酸片、葉酸治療3個(gè)月。 結(jié)果 H型高血壓患者中男性高于女性，并且隨年齡和血壓級(jí)別增加比例增大；采用馬來酸依那普利葉酸片、葉酸對(duì)Hcy≥15μmol/L的高血壓患者分別干預(yù)3個(gè)月后，馬來酸依那普利葉酸片組Hcy平均下降了9.76μmol/L（t=60.688 0，P<0.01），葉酸組Hcy平均下降了9.73μmol/L（t=51.729 9，P<0.01），兩組Hcy下降水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.121 1，P=0.903 7）。 結(jié)論 在原發(fā)性高血壓患者中，H型高血壓所占的比例較高。馬來酸依那普利葉酸片和葉酸對(duì)降低H型高血壓患者血漿Hcy均有明顯的效果，但未發(fā)現(xiàn)兩者的功效有差異。

[關(guān)鍵詞] H型高血壓；同型半胱氨酸；馬來酸依那普利葉酸片；葉酸；腦卒中

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）04-38-03

高血壓是我國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素，大量研究表明，血漿高同型半胱氨酸血癥也是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且二者具有交互作用，共同存在時(shí)可使腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加十幾到三十倍[1-2]。目前，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）升高對(duì)心腦血管的危害已被廣泛認(rèn)可并列入我國及國外腦卒中預(yù)防指南中[1-2]。伴有血漿Hcy升高的原發(fā)性高血壓稱為H型高血壓[3]，是腦卒中的重點(diǎn)高危人群。由于腦卒中具有“四高”（高發(fā)病率，高死亡率，高致殘率，高醫(yī)療費(fèi)用）特征，目前尚缺乏有效的治療方法，因此開展一級(jí)預(yù)防意義重大。本研究擬對(duì)社區(qū)管理的高血壓患者檢測(cè)血漿Hcy，描述H型高血壓在原發(fā)性高血壓患者中的比例，揭示其年齡、性別構(gòu)成特征，并對(duì)Hcy≥15μmol/L的高血壓患者進(jìn)行藥物干預(yù)并評(píng)價(jià)其效果，為H型高血壓的社區(qū)管理和腦卒中的一級(jí)預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在深圳市蛇口人民醫(yī)院28家社康中心慢病管理系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2 000名社區(qū)管理的高血壓患者，在知情同意原則下，剔除繼發(fā)性高血壓患者、妊娠和哺乳婦女、拒絕者、外出者、回老家者、聯(lián)系不上者共計(jì)149名，將剩余1851名原發(fā)性高血壓患者全部納入研究。其中男956名（51.65%），女895名（48.35%）；最大93歲，最小24歲，平均（58.19±11.67）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息采集 對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心的慢病醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用問卷調(diào)查、體格測(cè)量等方法獲得患者的基線資料，由專門的資料管理員對(duì)資料信息進(jìn)行核實(shí)、匯總、錄入。

1.2.2 血樣檢測(cè) 使用EDTA抗凝管于每天上午8：00～ 10：00采集入選對(duì)象空腹外周靜脈血4 mL，采用同型半胱氨酸循環(huán)酶法（試劑盒由四川省新成生物科技有限公司生產(chǎn)），通過日立7080全自動(dòng)生化儀檢測(cè)Hcy。

1.2.3 藥物干預(yù) 在知情同意的前提下，從499名Hcy≥15μmol/L的高血壓患者中剔除62名不愿意參加該研究的患者，考慮依葉的副反應(yīng)情況（文獻(xiàn)報(bào)道依葉副反應(yīng)率約為30%[4]），將437名患者隨機(jī)分為兩組，其中依葉組237名，服用馬來酸依那普利葉酸片（深圳奧薩制藥有限公司，H20103723）每日1次；葉酸組200名，在原有降壓治療的基礎(chǔ)上服用葉酸（北京斯利安藥業(yè)有限公司，H10970079）0.8 mg，每日1次；治療3個(gè)月后復(fù)查Hcy。

1.3 H型高血壓的界定

美國心臟病協(xié)會(huì)和腦卒中協(xié)會(huì)在缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的防治指南中以Hcy>10μmol/L作為高Hcy的界定值；德國、澳大利亞、瑞士Hcy協(xié)會(huì)明確指出Hcy<10 μmol/L為安全范圍[1]。本研究在描述H型高血壓的構(gòu)成時(shí)以Hcy≥10μmol/L為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData3.2進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙向錄入并檢錯(cuò)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SAS9.1軟件完成。用構(gòu)成比描述H型高血壓的分布特征，組間比較用x2檢驗(yàn)；用（）描述不同藥物降低高血壓患者Hcy的水平，組間比較用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)和兩組樣本資料的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 H型高血壓患者的構(gòu)成

在1 851名調(diào)查對(duì)象中，H型高血壓患者為1 291名（69.75%）。與非H型高血壓患者相比，H型高血壓患者中男性比例較高（84.21%），并且年齡較大（80.00%），血壓以三級(jí)高血壓為主（74.73%）。見表1。

2.2 依葉、葉酸干預(yù)效果分析

葉酸組副反應(yīng)人數(shù)41例，失訪2例，剩余194例，依葉組失訪3例，剩余197例。Hcy≥15μmol/L的高血壓患者在用葉酸治療3個(gè)月后Hcy平均下降了9.76μmol/L（t=60.688 0，P<0.01），在用依葉治療3個(gè)月后Hcy平均下降了9.73μmol/L（t=51.729 9，P<0.01）；兩組患者在干預(yù)前、干預(yù)后的Hcy水平及干預(yù)前后Hcy的下降值差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.189 6，P=0.234 9；t=1.782 2，P=0.075 5；t=0.121 1，P=0.903 7）。見表2。

3 討論

以Hcy≥10μmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓人群中H型高血壓的比例占69.75%，男性中H型高血壓的84.21%，女性中H型高血壓的54.30%。趙峰等[5]對(duì)五大城市的456名的原發(fā)性高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)，中國原發(fā)性高血壓高Hcy發(fā)生率為75.1%，男性高血壓患者高Hcy達(dá)91.3%，女性高血壓患者高Hcy達(dá)63.1%。可以看出深圳市的H型高血壓比例略低于文獻(xiàn)報(bào)道水平，可能是由于人群的南北地區(qū)差異。盡管如此，本研究及已有報(bào)道都說明了我國原發(fā)性高血壓人群中H型高血壓的比例較大，且男性高于女性。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，無論以哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)界定，H型高血壓的比例與高血壓患者的年齡及高血壓級(jí)別都呈現(xiàn)一定的正相關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論也是一致的[6]。

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中重要的中間產(chǎn)物，主要存在氧化型和還原型兩種形式，主要有兩條轉(zhuǎn)化途徑：（1）甲基化過程，即通過葉酸循環(huán)途徑，有甲基四氫葉酸作為甲基供體，VitB12作為輔因子，在蛋氨酸合成酶的催化下形成L一蛋氨酸；（2）轉(zhuǎn)硫過程，由VitB6依賴的胱硫醚p合成酶催化完成，代謝產(chǎn)物進(jìn)入三羧酸循環(huán)或由尿排出[7]。若葉酸缺乏，則Hcy甲基化代謝受阻，會(huì)造成Hcy升高。因此，降低Hcy最有效的途徑是補(bǔ)充葉酸[8]。Wang等[9]采用meta分析的發(fā)放確認(rèn)葉酸預(yù)防腦卒中有效，Lonn等[10]發(fā)現(xiàn)降低Hcy可顯著降低腦率中風(fēng)險(xiǎn)24%，我國在林縣進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究也表明補(bǔ)充葉酸可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)37%[4，9]。

國外研究表明每日服用0.8 mg葉酸即可基本達(dá)到Hcy的最大降低效果[11]；李建平等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，馬來酸依那普利葉酸片對(duì)同時(shí)降壓和降Hcy具有安全性有效性，其不良事件發(fā)生率與相同劑量的依那普利類似。本研究在采用馬來酸依那普利葉酸片和單純?nèi)~酸分別干預(yù)3個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)兩組高血壓患者Hcy水平都有明顯下降，但在相同治療時(shí)間內(nèi)Hcy的下降值卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明葉酸是降低Hcy的主要成分。馬來酸依那普利葉酸片可同時(shí)降低血壓和Hcy，可提高患者服藥的依從性，卻具有一定的副反應(yīng)，故在社區(qū)慢病管理中可結(jié)合患者的具體情況選擇合適藥物。

總之，我國H型高血壓的比例較高，而補(bǔ)充葉酸可有效控制高血壓患者的Hcy，從而有效降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，是有針對(duì)性地開展腦卒中一級(jí)預(yù)防的新思路。

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（收稿日期：2013-01-14）