非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療漏斗胸

[摘要] 目的 探討非胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)矯治漏斗胸的初步經(jīng)驗。 方法 2008年5月～2012年2月筆者所在科室采用非胸腔鏡輔助的Nuss手術(shù)矯治漏斗胸25例，年齡3～19歲，均在非胸腔鏡輔助下完成，部分胸骨凹陷較重病例劍突下小切口輔助完成，24例為對稱型，1例為非對稱型。 結(jié)果 25例均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時間35～60 min，術(shù)中出血量為<20 mL，術(shù)后平均住院時間（7.5±3.0）d，無一例輸血，術(shù)后隨訪1～15個月，除2例間歇性疼痛，2例少量氣胸外，其余無特殊不適，無鋼板移位，矯形效果23例優(yōu)，2例良。 結(jié)論 非胸腔輔助下的Nuss手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，安全有效。

[關(guān)鍵詞] Nuss手術(shù)；漏斗胸；非胸腔鏡輔助；劍突下小切口

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-158-02

漏斗胸是一種常見的先天性胸廓畸形，多數(shù)漏斗胸患者無癥狀或癥狀輕微，部分患者由于胸骨凹陷，壓迫心臟，減低肺活量，影響患兒身心發(fā)育，需要手術(shù)矯正治療。1998年由美國Nuss D[1]等報道微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸，因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，廣泛在世界各地開展。筆者所在科室2008年5月～2012年2月進行了25例非胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)矯治漏斗胸，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組漏斗胸25例，男23例，女2例，年齡3～19歲，平均（6.5±2.0）歲，術(shù)前根據(jù)胸部CT計算Haller指數(shù)（胸廓指數(shù)Haller index：即胸壁內(nèi)緣橫徑與胸骨至椎骨之間的距離比值），Haller指數(shù)對漏斗胸的分型（<3.25為輕度，3.25～3.5為中度，>3.5為重度），本組患者Haller指數(shù)3.15～7.45，其中輕度2例，中度13例，重度10例，對稱型24例，非對稱型1例，16例無明顯癥狀，8例有不同程度活動后胸悶，氣促，心悸，術(shù)前X線片、心電圖檢查，存在反復(fù)呼吸道感染病史6例，10例心電圖提示不完全右束支阻滯，ST-T改變3例。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均采用氣管插管麻醉，平仰臥位，雙上肢外展90°，術(shù)前測量雙側(cè)腋中線之間的長度，在此距離減1～2 cm，當作備選鋼板的長度，用折彎器將鋼板塑形，使其弧度與預(yù)想抬舉高度一致，用記號筆標記胸骨凹陷最低點，及與其相平的兩側(cè)肋骨最高點（作為鋼板穿入、穿出胸壁處），在其對應(yīng)的雙側(cè)腋中線作縱形切口，長約2 cm，逐層切開肌肉至肋骨表面，手指在肋骨表面鈍性游離至胸骨旁凹陷開始的部位，先用長血管鉗分離肋間肌，穿通器經(jīng)此處緊貼胸肋關(guān)節(jié)，緩慢向胸骨凹陷處擴展，緊貼胸骨最低點在胸骨后穿過縱隔，達對側(cè)最高點，穿出肋間，將塑型好的鋼板與穿通器相連，引導(dǎo)鋼板通過胸骨后隧道，用翻轉(zhuǎn)器將鋼板翻轉(zhuǎn)180°，使胸廓畸形得以矯正，將兩端鋼板套上固定器，妥善固定，凹陷較重的患兒在劍突下作2 cm長的橫切口，用手指鈍性充分游離胸骨后間隙，以手指引導(dǎo)穿通器穿過胸骨后方，增加手術(shù)安全性，對1例不對稱型患兒采取個性化塑型鋼板矯正。

1.3 療效評價

對手術(shù)療效評定，采用國內(nèi)上海兒童醫(yī)學(xué)中心魯亞南等[2]專家提出的Nuss手術(shù)效果評定標準：矯形效果分4個等級，優(yōu)良：達到對稱性糾正，無殘余胸骨凹陷；良好：達到或未達到對稱性糾正，殘余胸骨凹陷程度小于術(shù)前的20%；一般：殘余胸骨凹陷程度為術(shù)前的20%～50%；較差：殘余胸骨凹陷程度大于術(shù)前的50%。

2 結(jié)果

25例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間35～60 min，術(shù)中平均出血量<20 mL，術(shù)后平均住院時間（7.5±3.0）d，無一例輸血，術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)氣胸2例，術(shù)后隨訪1～15個月，除2例感間歇性疼痛外，23例療效評價優(yōu)，2例良，胸廓塑型好，無鋼板滑脫移位。

3 討論

手術(shù)是治療漏斗胸唯一有效的方法[3]，近年來國內(nèi)外的Nuss手術(shù)多數(shù)在胸腔鏡輔助下完成，把高強度鋼板經(jīng)前胸壁植入胸骨后，抬舉胸骨矯治漏斗胸的方法，取得良好的效果，手術(shù)并且保持了整個胸廓的完整性，伸展性，術(shù)中不游離胸肌瓣，不切除肋軟骨，不作胸骨截骨，采用非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)，其結(jié)果和療效是一致的。傳統(tǒng)的漏斗胸矯形手術(shù)包括胸骨抬舉術(shù)（Ravitch術(shù)），胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，硅膠植入重建術(shù)，其中Ravitch術(shù)及其改良手術(shù)最為廣泛而成熟，該術(shù)式手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)時間長。

手術(shù)指征包括以下兩項或以上標準[1，4-5]：（1）CT檢查Haller指數(shù)>3.2；（2）肺功能提示：限制性或阻塞性氣道病變；（3）心電圖，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)不完全右束支阻滯，二尖瓣脫垂等異常；（4）畸形進展合并明顯癥狀；（5）外觀畸形使患兒不能忍受；（6）初次手術(shù)復(fù)發(fā)者。目前選擇患者年齡不同醫(yī)療機構(gòu)有所差異，Nuss認為最佳手術(shù)年齡是6～12歲[1]，此時的患兒胸廓柔韌性、彈性好，胸壁薄，手術(shù)操作容易，本組患者最大19歲，也取得了良好療效，筆者認為4歲以上年齡比較適合做Nuss手術(shù)，但年齡不宜太大。實際工作中，年齡并非絕對因素，更注重漏斗胸造成的生理和心理影響的程度，以及畸形的進行性加重程度。本組患者中，2例輕度患兒實施手術(shù)，1例年齡18歲，由于漏斗胸畸形造成的心理精神壓力大，患者本人及父母強烈要求手術(shù)矯正，1例年齡6歲，患兒平時易患上呼吸道感染，活動耐受性減低，畸形有加重趨勢。

雖然胸腔鏡能直視胸腔，但在非胸腔鏡輔助下，穿通器分離胸骨后間隙時應(yīng)緊貼胸肋關(guān)節(jié)背面，可避免心包和心臟的損傷，穿肋間時應(yīng)距胸骨邊緣一定距離，防止損傷胸廓內(nèi)動脈造成難以控制的大出血[6]，穿通器穿出肋間時應(yīng)確定無重要血管、臟器牽繞，對凹陷較嚴重或年齡較大的患兒可在劍突下作一約2 cm小切口輔助，用手指鈍性充分游離胸骨后間隙，擴張胸骨后遂道，以手指引導(dǎo)穿通器進出前縱隔，術(shù)中無無額外胸膜破損，有效降低肺部并發(fā)癥，從根本上避免了心臟的損傷[7]。本組患者中有10例采用了劍突下小切口輔助，符合微創(chuàng)原則，對凹陷嚴重的病例，年齡大的延長留置鋼板的時間。國外文獻報道，Nuss手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達21%～67%[8]，國內(nèi)報道Nuss手術(shù)并發(fā)癥一般低于15%[9]，均是在胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)時發(fā)生，Nuss手術(shù)的并發(fā)癥主要包括氣胸、鋼板移位、心包積液、胸腔積液、肺不張、心臟損傷、胸廓內(nèi)動脈損傷和獲得性脊柱側(cè)彎[5]等，本組患者氣胸2例，因量小，未行特殊處理，均自行吸收，術(shù)畢鼓肺后再縫合切口，可預(yù)防氣胸和皮下氣腫的發(fā)生[10-11]；2例間歇性疼痛經(jīng)對癥處理后，癥狀消失，筆者認為疼痛主要見于年齡較大患兒，考慮主要由于鋼板矯形后的張力產(chǎn)生。本組其余患者未見其他并發(fā)癥。只要掌握非胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)技巧和原則，該術(shù)式是安全的、有效的。

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（收稿日期：2012-12-04）