新生兒高膽紅素血癥320例臨床分析

[摘要]目的 探討新生兒高膽紅素血癥病因及臨床特點。 方法 對320例新生兒高膽紅素血癥病因及臨床特點進行詳細分析。 結果 兒科新生兒高膽紅素血癥發病原因依次為：感染因素（31.87%）；圍產因素（28.12%）；母乳性黃疸（27.18%）；新生兒溶血?。?.37%）；其他因素（2.50%）及原因不明（0.93%）。感染因素占發病的首位。新生兒溶血病出現黃疸時間明顯早于其他組（P<0.05），但重度黃疸所占比例與感染組及母乳性黃疸組比較差異無統計學意義（P>0.05）。母乳性黃疸晚發型所占比例較大，出現黃疸及膽紅素達峰值時間均晚于其他組（P<0.05）。所有病例均治愈，無膽紅素腦病發生。 結論 新生兒溶血病多數在生后24 h內出現黃疸，在所有黃疸疾病中最早，與其他各組相比差異有統計學意義。母乳性黃疸大多在出生1周后出現黃疸，黃疸持續時間較長，與其他各組相比差異有統計學意義。感染組因疾病不同黃疸出現時間不定，但住院天數相對其他組最長。其他因素及原因不明組高膽紅素降至正常值時間最短，與其他各組相比差異有統計學意義。膽紅素值各組之間無統計學意義。

[關鍵詞]新生兒；高膽紅素血癥

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-151-03

黃疸是新生兒時期最常見的臨床癥狀，可分為生理性黃疸和病理性黃疸，無論早產兒還是足月兒膽紅素超過生理性黃疸規定的范圍，稱為高膽紅素血癥，大多以游離膽紅素增高為主。國內文獻報道以黃疸為主訴住院者占新生兒住院患者數的首位[1]，發病率高達50%，有逐年增高的趨勢。黃疸病因較多，現將吉林油田總醫院兒科收治的的320例高膽紅素血癥患兒進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年6月兒科共收治高膽紅素血癥患兒378例，選出其中資料完整的320例，所有病例均符合金漢珍《實用新生兒學》診斷標準[2]。在320例患兒中，男168例，女152例，男女之比為1.1︰1，足月兒87.5%（280/320），早產兒12.5%（40/320）。出現黃疸日齡≤7 d者占95.93%（307/320），8～14 d者占3.12%（10/320），≥15 d者占0.93%（3/320）。其中順產90例，剖宮產230例。母乳喂養200例，混合喂養81例，人工喂養39例。黃疸程度：輕度46.87%（150/320），中度41.25%（132/320），重度11.87%（38/320），膽紅素值最高達562μmol/L。上述病例無一例膽紅素腦?。ê它S疸）發生，除1例化膿性腦膜炎無轉化放棄治療外，余均痊愈或輕微黃疸出院。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 全部病例均使用南京理工大學科技公司生產的JH20-1B經皮測疸儀進行經皮測膽紅素篩查，所測值>12.9 mg/dL的足月兒、>15 mg/dL的早產兒可由產

科病房、兒科門診或急診科收入新生兒病房治療。所有病例在治療前經靜脈采血化驗血常規、網織紅細胞計數、血型（ABO/Rh）、肝功、乙肝五項、溶血三項、C反應蛋白、TORCH系列、血培養+藥敏、尿常規、胸部正位片、肝膽彩超等檢查，必要時可行消化道造影、肝膽MRI、染色體檢測等。

1.2.2 分類方法 由感染性疾病引起黃疸者歸為感染組；由溶血因素引起黃疸者歸為溶血組；由圍產期因素引起黃疸者歸圍產因素組；由胎糞排出延遲、低血糖等因素引起黃疸者歸為其他因素組；各項理化檢查不能明確診斷者歸為原因不明組。

1.2.3 高膽紅素血癥的診斷標準[2] （1）生后24 h出現黃疸，血清膽紅素>102μmol/L（6 mg/dL）；（2）足月兒血清膽紅素濃度>220.6μmol/L（12.9 mg/dL），早產兒>255μmol/L（15 mg/dL）；（3）血清直接膽紅素>26μmol/L（1.5 mg/dL）；（4）膽紅素每天上升>85μmol/L（5 mg/dL）；（5）黃疸持續時間較長，超過2～4周，或進行性加重。

1.3 統計學分析

采用SPSS13.0軟件進行處理，主要分析方法為x2檢驗及方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病因分析

320例新生兒高膽紅素血癥病因分布情況：（1）感染如敗血癥、腦膜炎、肺炎、宮內各種感染、臍炎、皮膚感染等共計102例，占31.87%；（2）圍產因素如高齡產、母患妊高征、糖尿病、難產、窒息、頭顱血腫、產前用催產素及麻醉藥等共計90例，占28.12%；（3）母乳性黃疸87例，占27.18%，指生后全部純母乳喂養，暫停喂母乳后48～72 h黃疸明顯減輕且除外其他引起黃疸疾病者；（4）新生兒溶血病30例，占9.37%，如ABO血型不合溶血病、Rh血型不合溶血病、G6PD缺陷也是高膽的常見原因；（5）其他如腸肝循環增加如腸梗阻或胎糞排出延遲，低血糖等8例，占2.5%；（6）原因不明者3例，占0.93%，均為人工喂養兒，除外各種原因引起高膽紅素者。出生7 d內發病者診斷為早發型，其余診斷為晚發型[3]。

2.2 入院后治療方法

所有高膽紅素血癥者均行藍光照射治療（可持續或間斷照射，時間24～48 h不等），同時給予肝酶誘導劑及茵梔黃口服。其他根據病因不同給予相應治療，如重癥者可吸氧、糾正酸中毒、保溫、增加熱卡攝入；還可應用腸道微生態制劑如媽咪愛、三聯活菌制劑等。新生兒溶血病者除給予白蛋白靜脈點滴外，可應用人血丙種球蛋白阻斷溶血，膽紅素增高明顯者可行換血治療；膽道梗阻者轉外科治療。治療后黃疸均很快減輕或降至正常。病程中未出現抽搐或有腦損傷傾向。治療時間最短4 d，最長19 d，平均11 d。

2.3 各組治療前后黃疸及膽紅素值比較

感染組因感染因素不同黃疸出現時間不同，但住院天數最長，與其他各組相比差異有統計學意義（P<0.01）。僅次于溶血組，新生兒溶血病共30例，經統計基本在24 h出現黃疸，黃疸出現時間最早，與其他各組相比差異有統計學意義（P<0.01）。母乳性黃疸大多在1周后出現黃疸，與其他組相比出現時間最晚，膽紅素持續時間最長，與其他各組相比差異有統計學意義（P<0.05）。其他因素組及原因不明組高膽紅素降至正常值時間最短，與其他各組相比差異有統計學意義（P<0.05）。膽紅素值各組之間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

本研究發現高膽紅素血癥發生在生后1周占96.93%，主要與新生兒早期引起病理性黃疸的因素有關。因此無論足月兒還是早產兒生后1周內應密切觀察黃疸的變化，應指導護理新生兒的人員鑒別黃疸的輕重，必要時每天經皮測膽紅素，預防膽紅素過高引起膽紅素腦病而導致神經系統后遺癥。新生兒晚期發病的病例大多為母乳性黃疸和感染因素所致，所以發現黃疸超過生理性黃疸范圍，無論何種原因引起，均應及時給與干預及治療。本研究膽紅素峰值最高達562μmol/L，但無膽紅素腦病發生，科室對新生兒高膽紅素血癥較重視，及早給予膽紅素監測，一經發現膽紅素超過生理性黃疸范疇，立即給予治療有關。另一方面對膽紅素腦病的高危因素如低氧、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、感染、饑餓、酸中毒、應用青霉素等能得到及時糾正有關。

在高膽紅素血癥的病因中，感染因素占據了首要位置。320例高膽紅素血癥患兒，102例為感染性疾病，占31.87%。感染的主要原因有肺炎、臍炎、細菌性敗血癥、TORCH感染、皮膚感染、結膜炎、胎傳梅毒、淋病、尿路感染等，感染引起高膽紅素血癥的原因可能與感染的病原體有關，病原體分泌的毒素或病原體本身使紅細胞的破壞增加，膽紅素的產生增多，同時也抑制葡萄糖醛酸轉移酶的活性，使肝臟處理膽紅素的能力降低，從而減少了膽紅素排泄，造成血清膽紅素增高。所以，孕前及產前檢查極為重要，產后良好的新生兒護理對減少感染的發生也不容忽視，特別是皮膚和臍部的護理。對感染的重視在很大程度上降低了新生兒高膽紅素癥的發生率。最近幾年TORCH感染有逐年增多的趨勢，醫院做病原學檢測，巨細胞病毒感染占宮內感染的比率較高，這可能與母親巨細胞病毒感染垂直傳播或水平傳播給胎兒或新生兒有關。值得一提的是新生兒胎傳梅毒呈逐年上升的趨勢，兒科梅毒的檢出率逐年增高，進一步檢查母親血液梅毒螺旋體陽性，估計與社會大環境的影響和取消婚前檢查有關[4]。圍產因素包括母親與胎兒、新生兒兩方面因素，母親方面有高齡產婦、糖尿病、高血壓、產前應用催產素、鎮靜藥如安定、異丙嗪，硬膜外麻醉用丁哌卡因等，上述因素可使新生兒缺氧而影響肝酶活力導致高膽紅素血癥[2]。母有糖尿病的新生兒，除與紅細胞增多有關外，還與母乳中葡萄糖醛酸苷酶濃度高于正常母親，因此母乳喂養時更易發生高膽紅素血癥。有報道用催產素引產分娩的新生兒發生高膽紅素血癥的機會較對照組增加30%[2]，發病機制尚不完全清楚。胎兒和新生兒因素有宮內和生后窒息缺氧、早產兒、低出生體重兒等，窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的結合力，影響膽紅素的運輸、代謝和排泄，使得血清膽紅素增高。而缺氧可降低葡萄糖醛酸轉移酶的活性，影響肝臟對膽紅素的結合功能，使黃疸加重。因此必要時可產前吸氧減少胎兒宮內窘迫的發生，產時及時徹底清理呼吸道分泌物等都是防止窒息的重要手段。加強孕期營養及保健，避免低出生體重兒及早產兒的發生是防止新生兒高膽紅素血癥的重要舉措。剖宮產時應用麻醉藥行硬膜外麻醉引起新生兒高膽紅素血癥的機理尚不明確，有可能是麻醉藥通過胎盤到胎兒循環，引起新生兒紅細胞膜通透性改變，存活期縮短而至黃疸。另一方面剖宮產本身使胎兒呼吸功能建立不夠完善，對胎兒血氧飽和度、血氧分壓均有影響，可導致胎兒出生后紅細胞壓積增高，導致紅細胞破壞增加，膽紅素產生增加有關。此外，麻醉藥使新生兒腸蠕動減弱，減少胎便排出，使膽紅素的腸肝循環增加[5-6]。因此應提高產科醫護人員對剖宮產危害性的認識，提高正常產的幾率，減少剖宮產所帶來的疾病的發生。另外，頭顱血腫、顱內出血占高膽紅素血癥也占了一定的比例，預防和改善這些因素有可能降低高膽紅素血癥的發生率。在本次病例分析中，新生兒溶血癥30例，占9.37%，排在新生兒黃疸的第四位，盡管溶血不是引起新生兒高膽紅素血癥的主要原因，但因發生黃疸迅速，黃疽程度重，進展快，容易引起膽紅素腦病而致殘或致死，故應引起足夠的重視。目前對母乳性黃疸研究不斷深入，但其確切病因仍不清楚。有學者認為母乳性黃疸是由于喂養不足腸蠕動減慢，使未結合膽紅素增加，造成新生兒膽紅素在生理性黃疸基礎上的異常增加而引起[6]。本組早發母乳型黃疸與生理性黃疸比較，兩者出現黃疸的時間及黃疸出現的高峰時間均相似，但黃疸消退的時間較長。遲發型母乳性黃疸出現時間較晚，常緊接著生理性黃疸發生，亦可在生理性黃疸減輕后又加重，但停用母乳48～72 h，黃疸可明顯減輕。因此改進母乳喂養方法是降低此型高膽簡單而有效的方法。其他因素雖病例較少，但危害較大，應及時給予糾正。

過去有文獻報道足月兒高膽紅素血癥很大一部分找不到病因，本組研究結果不明原因的占0.95%，說明隨著醫護人員對黃疸的重視及檢測手段的逐年提高，對黃疸的診斷越來越明確。新生兒生理性黃疸是新生兒早期膽紅素代謝特點所致，是新生兒正常發育過程中一過性血膽紅素增高，足月兒50%，早產兒80%可發生黃疸。如黃疸達到中度或足月兒超過15 d，早產兒超過21 d黃染仍未消退，應注意病理性黃疸的可能。此時應及時到醫院就診，明確黃疸的病因，給予及時的干預。有人統計新生兒黃疸的發病特點，我國南方地區高于北方地區，母乳喂養高于人工喂養。通過此次臨床觀察發現，北方地區黃疸的發病率有明顯的上升趨勢。觀察發現新生兒溶血病出現黃疸早，但出現重度黃疸與感染組及母乳性黃疸組相比無顯著性。母乳性黃疸晚發型病例出現黃疸時間均在7 d以上，故出現黃疸時間均晚于其他組，膽紅素達峰值天數亦晚于其他組，但住院天數明顯短于其他組。感染因素組住院時間最長，可能與原發病有關。

總之，新生兒病理性黃疸無論何種原因引起都應積極治療，避免進一步發展導致膽紅素腦病的發生，所以孕前做好檢查，孕期做好保健，生產方式科學合理，生后做好新生兒護理等，都可降低新生兒膽紅素血癥的發生。

[參考文獻]

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[5] 王玲，陳堅，何海英，等.剖宮產與新生兒高膽紅素血癥病例對照研究[J].中國新生兒科雜志，2006（4）：201.

[6] 羅念輝，張善云.新生兒高膽紅素血癥病因分析及早期干預[J].中華現代兒科學雜志，2008，5（1）：12.

（收稿日期：2012-12-07）