16例先天性腎上腺皮質增生癥的臨床分析

[摘要] 目的 分析先天性腎上腺皮質增生癥的臨床特征，提高對先天性腎上腺皮質增生癥的認識、診斷及治療水平。方法 回顧性分析16例CAH的臨床資料，總結其臨床特征、診斷要點及治療經驗。 結果 16例中皮膚黑9例（56.3%）、兩性畸形2例（12.5%）、陰莖粗大4例（25.0%）、體重增長緩慢或不增7例（43.8%）、嘔吐或腹瀉7例（43.8%），伴有低鈉及高鉀15例（93.8%）、脫水2例（12.5%）、代謝性酸中毒10例（62.5%），促腎上腺皮質激素升高14例（87.5%）、睪酮升高7例（43.8%）、17羥孕酮升高14例（87.5%）、腎上腺CT檢查異常2例（12.5%），經補充電解質、糖皮質激素、糾正酸中毒治療，15例（93.8%）病情明顯好轉，1例（6.2%）自動出院。 結論 兒科醫生有必要加強對該病的認識，提高CAH診斷率，早發現、早治療，保證機體足量的皮質醇，改善男性化、性早熟癥狀，保持正常的生長發育。

[關鍵詞] 先天性腎上腺皮質增生癥；臨床特征；診斷

[中圖分類號] R586.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-203-03

先天性腎上腺皮質增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一種常染色體隱性遺傳病，是因腎上腺皮質激素合成過程中酶缺陷所引起的疾病。全球新生兒發病率為1/10 000～1/20 000，國內發生率約為1/11 000～1/16 000。典型病例因患兒厭食、嘔吐、高血鉀、低血鈉、脫水及酸中毒或發現外生殖器畸形就診，非經典型病例無明顯癥狀，患兒常因青春期時無月經來潮、不育來診，入院后給予相關實驗室檢查協診，但一部分患兒血液檢查陰性或假陽性，診斷只能基于臨床表現和以后的全面評估。治療方面，目前臨床上最常用的是氫化可的松、氟氫可的松及手術治療，基因治療技術目前還處于實驗階段。本研究回顧性分析2009年10月～2012年5月醫院確診的16例CAH，旨在加強臨床醫師對該病的認識、提高CAH診斷率，早發現、早治療，實現患兒的正常的生長發育。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例CAH病例均經排除其他原因引起腎上腺皮質功能異常的疾病，診斷均符合CAH的診斷標準[1]，其中明確診斷為21-羥化酶缺乏癥單純男性化型（SV-21-OHD）10例（62.5%），21-羥化酶缺乏癥失鹽型（SW-21-OHD） 3 例（18.8%）， 21-羥化酶缺乏癥輕微或非典型1例（6.3%），17A-羥化酶缺乏癥（17A-OHD）2例（12.5%），其中8例（50%），來自醫院內分泌科住院患者，6例（37.5%）病初就診外院，診斷為其他疾病，治療效果不好，轉至內分泌科，2例（12.5%）病初就診醫院其他科室，治療過程中懷疑CAH轉至內分泌科，研究對象年齡為8 d～6歲，平均年齡（9.6±3.7）個月，<1月6例，1～6月5例，>6月5例；其中男12例，女4例，城市3例（18.8%），農村13例（81.2%）。

1.2 實驗室及影像學檢查

伴有低鈉及高鉀15例、脫水2例、代謝性酸中毒10例，促腎上腺皮質激素（ACTH）升高14例、睪酮（T）升高7例、17羥孕酮（P）升高14例、腎上腺CT檢查異常2例。

1.3 臨床表現

16例中皮膚色素沉著9例（56.3%）、兩性畸形2例（12.5%）、陰莖粗大4例（25.0%）、體重增長緩慢或不增7例（43.8%）、嘔吐或腹瀉7例（43.8%）。

2 結果

明確診斷后，2例給予氫化可的松治療，14例給予氫化可的松及氟氫可的松聯合治療，必要時同時糾正水電解質紊亂和酸堿平衡、抗休克、抗感染等對癥支持治療。15例（93.8%）病情明顯好轉出院，1例（6.2%）自動出院。

3 討論

3.1 發病機制

先天性腎上腺皮質增生癥是因某些腎上腺皮質激素合成酶先天性缺陷，致使皮質激素合成異常，皮質醇合成不足，血中濃度降低，下丘腦CRH和垂體ACTH分泌增多，刺激雙側腎上腺增生，臨床上表現為糖皮質激素、鹽皮質激素和性激素代謝異常[2]。

3.2 臨床表現

（1）21-羥化酶缺乏可分為失鹽型、單純男性化型和非典型型三種類型。（2）11β-OHD 較罕見，患者雄激素和11-脫氧皮質酮均增多，臨床表現除呈現與21-OHD相似的男性化癥狀外，可有高血壓和鈉潴留表現。（3）17α-OHD 亦罕見，臨床出現低鉀性堿中毒和高血壓，女孩可有幼稚型性征、原發性閉經等，男孩表現為假兩性畸形，外生殖器女性化，有乳房發育，有睪丸。

該病臨床表現多樣，臨床醫生容易忽視患兒皮膚黏膜色素沉著、陰莖粗大等體征或診斷為外陰畸形、性早熟；拒食、嘔吐、腹瀉、體質量不增或下降、低血鈉、高血鉀、脫水、代謝性酸中毒等癥狀，轉診至我院的6例患兒中，2例誤診為營養不良，4例誤診為腹瀉病，2例忽視了皮膚黏膜色素沉著、陰莖粗大體征；因此，臨床醫師加強對本病的認識，提高對CAH癥狀、體征的警惕性。

3.3 實驗室檢查

血液促腎上腺皮質激素、17-羥孕酮、皮質醇、黃體生成素、卵泡刺激素、睪酮、雌二醇及電解質等特異性指標，尤其血17-羥孕酮（17- OHP）是診斷CAH最有價值指標，21-羥化酶缺陷時升高；ACTH 刺激試驗是鑒別21-羥化酶缺乏癥與其他類固醇合成酶缺乏癥的激素金標準；拍攝左手腕掌指骨正位片，判斷骨齡，監測生長發育；CT檢查無創傷、顯像清晰等特點，被公認為是腎上腺病變最佳影像檢查方法；超聲檢查在診斷CAH 上有很高的敏感性和特異性，能夠發現不易被觸摸發現的腫瘤，而且能夠動態觀察，價廉、方便、安全無輻射，尤其適用于腎上腺疾病的篩查；染色體核型分析常用于鑒別外生殖器性別分辨不清者；基因診斷可發現相關基因突變或缺失。轉診至我院的6例患兒，均未做相關激素檢測及影像學檢查，只因治療效果不好，轉至內分泌科，可見加強對本病的認識及有效的檢查手段是必要的。

3.4 治療

（1）糖皮質激素治療，可補償腎上腺皮質分泌不足，抑制垂體分泌過多的ACTH，減少皮質激素的前體類固醇異常增加和減少腎上腺皮質雄激素的過度產生，改善男性化、性早熟癥狀，抑制垂體對黑色素細胞過度分泌的促進作用，減輕皮膚色素沉著。給藥劑量應個體化，若使用劑量過少，會導致腎上腺皮質合成雄性激素過多，發生女性男性化，男性性早熟、成年身材矮小等并發癥。而補充皮質醇過多，患者可出現醫源性庫欣（Cushing）綜合征，也可出現生長抑制。適宜的劑量是將有效藥物劑量維持在最低水平[3]，及保持皮質激素和雄激素均處于稍微高一點的水平[4]。16例患兒均給予氫化可的松藥物治療（因該藥半壽期短、對生長的抑制和激素不良反應小），開始治療時給予大劑量，HC50 mg/（m2·d），嬰兒期為25 mg/（m2·d）抑制明顯升高的腎上腺激素水平，維持治療階段劑量為10～20 mg/（m2·d），均分3次口服，終生服用。研究認為，>20 mg/（m2·d）就可能影響到生長[5]，長期使用糖皮質激素而造成對生長的抑制，可通過同時使用生長激素的方法來改善[6]。（2）鹽皮質激素治療，氟氫可的松（fludrocortisone） 0.1～0.2 mg/d，能夠協同GC的作用，使患兒ACTH分泌進一步減少，0.1 mg氟氫可的松相當于1.5 mg氫化可的松，應將其量計算于皮質醇的總量中，同時補充鈉鹽，每日補充的量為氯化鈉1～2 g，以糾正水、電解質紊亂，氟氫可的松以后可逐漸停用，因鹽皮質激素也有抑制生長的作用，應用氟氫可的松劑量亦應個體化[7]。醫院2例患兒給予氟氫可的松治療，治療過程中根據患兒臨床癥狀、體征及定期輔助檢查結果調整劑量。（3）手術治療，女性陰蒂肥大或假兩性畸形者建議6個月～1歲行矯形手術，最遲6歲前，有望將來有生育能力。（4）基因治療，目前還處在動物實驗階段。（5）治療監測：治療隨訪過程中每3～12個月復查血促腎上腺皮質激素、17-羥孕酮、皮質醇、黃體生成素、卵泡刺激素、睪酮、雌二醇、腎素活性及電解質等指標變化和生長發育指標（生長速率、骨齡、生長曲線、睪丸體積、乳房發育，女孩的子宮、卵巢、男孩的睪丸大小）調整用藥量，盡可能使用小劑量，盡量維持各指標在正常范圍。

3.5 預防

（1）新生兒篩查。新生兒篩查對測定失鹽型CAH效果較好，對其他類型效果不明顯，最好在出生后2～4 d進行。（2）產前診斷。對家族中有本病先證者的孕婦，在孕9～11周時取絨毛膜（CVS）活檢進行胎兒細胞DNA分析，孕16～20周時取羊水（AF）檢測孕三醇、17A-OHP等生化項目。對大部分非典型21-OHD患兒生后17-OHP水平無明顯升高者，基因檢測是唯一早期診斷手段。

總之，CAH發病率低，16例患兒農村發病率遠高于城市，我省經濟不發達，家庭負擔重，有些甚至放棄治療，預防措施簡單，臨床表現不典型，早期診斷率低，基層臨床醫生對本病認識不足，容易誤診，因此臨床醫生需加強對該病認識，早發現、早治療，定期隨訪、監測，盡早實現患兒正常的生長發育，同時廣泛開展新生兒篩查及針對性產前診斷。

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（收稿日期：2012-12-06）