靜脈溶栓治療急性心肌梗塞的回顧性效果分析

【摘要】急性心肌梗塞（AMI）是心肌缺血性壞死、冠狀動(dòng)脈急性閉塞、使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血，引起梗死相關(guān)動(dòng)脈所供血區(qū)域的心肌細(xì)胞急性壞死的一組綜合征。溶栓治療的獲益與發(fā)病至溶栓開始的時(shí)間密切相關(guān)，溶栓越早，溶栓挽救的心肌就越多。我們對(duì)尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組鏈激酶（RSK）及重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的應(yīng)用劑量及療效進(jìn)行了探索，使AMI病死率明顯下降。

【關(guān)鍵詞】靜脈溶栓；心肌梗塞；效果Intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction retrospective effect analysis

Zhou Fan

（The people's Hospital of Xixiang County Shaanxi Province， Shaxi， XiXiang， 723500）

【Abstract】Acute myocardial infarction （ AMI ） is a myocardial ischemic necrosis， acute coronary occlusion， the serious and lasting myocardial acute ischemia， infarct related artery blood supply caused by regional myocardial cells of acute necrosis syndrome in a group. Thrombolytic therapy of benefit and onset to initiation of thrombolysis time closely related， thrombolytic sooner， thrombolysis in myocardial more save. We on urokinase （ UK ）， streptokinase （ SK ）， recombinant streptokinase （ RSK ） and recombinant tissue plasminogen activator （ rt-PA ） of the applied dose and effect are explored， so that the mortality rate of AMI decreased obviously.

【Keywords】Effect of intravenous thrombolysis； myocardial infarction【中圖分類號(hào)】R542.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2013）1-0028-03

急性心肌梗塞（AMI）是心肌缺血性壞死、冠狀動(dòng)脈急性閉塞、使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血，引起梗死相關(guān)動(dòng)脈所供血區(qū)域的心肌細(xì)胞急性壞死的一組綜合征。溶栓治療的獲益與發(fā)病至溶栓開始的時(shí)間密切相關(guān)，溶栓越早，溶栓挽救的心肌就越多。本病在我國(guó)的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，故采用積極的治療措施事在必行。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，本病的治療方法很多，但在縣級(jí)醫(yī)院仍首選靜脈溶栓治療。自1984年北京阜外醫(yī)院首先開展溶栓治療急性心肌梗塞以來(lái)，該治療方法已在國(guó)內(nèi)普及。近十年中，我們對(duì)尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組鏈激酶（RSK）及重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的應(yīng)用劑量及療效進(jìn)行了探索，使AMI病死率明顯下降。其體會(huì)如下：

1一般資料

AMI患者58例，男42例，女16例，年齡42-65歲，平均54歲。全部病例持續(xù)性胸痛超過半小時(shí)以上，經(jīng)過休息和含化硝酸甘油癥狀不能緩解，相鄰兩個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.2mv，無(wú)寬大Q波；無(wú)溶栓和抗凝治療禁忌癥。梗塞部位：前間壁8例，前壁12例，廣泛前壁11例，下壁16例，正后壁5例，下壁合并右室梗塞6例。發(fā)病至開始溶栓時(shí)間：0-2hr3例，2-4hr（不包括2hr）10例，4-6hr25例，6hr以上20例。

2臨床分析

2.1溶栓的對(duì)象及時(shí)間窗的選擇

在確定的AMI患者中不作為入選對(duì)象的是：2周內(nèi)有活動(dòng)性出血、已作心肺復(fù)蘇、有外傷史，控制不滿意的高血壓（160%/100mmHg以上），有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中，對(duì)加壓胺無(wú)反應(yīng)的休克，糖網(wǎng)患者，出血疾患或有出血傾向者以及嚴(yán)重的肝腎功障礙者。溶栓時(shí)間窗選擇：溶栓治療時(shí)機(jī)的選擇非常重要，冠狀動(dòng)脈堵塞后心肌能存活2-4h，最長(zhǎng)可達(dá)6h，因此2h內(nèi)是黃金時(shí)間[1]，溶栓治療的最佳時(shí)間在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)，有研究察6h內(nèi)溶栓再通率86.4%[2]；溶栓治療越早，冠脈再通率越高，并發(fā)癥越少，死亡率越低。我們將58例急性心肌梗死病人，根據(jù)發(fā)病后靜脈溶栓時(shí)間分成≤4h組、4—6h組和6h以上組。比較再通后ST段下降率時(shí)間、胸痛緩解時(shí)間、再灌注心律失常出現(xiàn)時(shí)間及CK—MB酶峰提前時(shí)間的變化，同時(shí)比較再通率及4周病死率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果如下：

結(jié)論急性心肌梗死靜脈溶栓時(shí)間越早越好，4h內(nèi)靜脈溶栓效果最好，但對(duì)來(lái)遲的患者，若無(wú)溶栓治療禁忌證，時(shí)間窗可放寬至病后6h。因此AMI一旦確診沒有禁忌癥，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，讓患者獲益更多。

2.2溶栓治療的藥物劑量

現(xiàn)用的藥物有UK、SK或RSK及rt-PA，我院使用UK溶栓治療。將58例患者隨機(jī)分為A、B兩組，在給予吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗凝等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，A組26例用尿激酶（天普洛欣）2萬(wàn)U/kg，B組32例用3萬(wàn)U/kg劑量，均加入生理鹽水100ml半小時(shí)滴完。兩組在性別、年齡、梗塞部位和范圍、發(fā)病距溶栓開始時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照本文中的觀察指標(biāo)給以觀察并行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。再通率：A組26例再通15例（57.6%），B組32例再通28例（87.5%），兩者差異有顯著性（P<0.025）。溶栓后心力衰竭心源性休克，梗塞延展發(fā)生率：A組26例有16例（61.5%），B組32例有7例（21.8%），兩者差異有高度顯著性（P<0.001）。住院病死率：A組26例有2例（7.6%），B組32例有1例（3.1%），兩者差異無(wú)顯著性。溶栓并發(fā)癥：A組26例有14例（53.8%），B組32例有18例（56.2%），兩者差異無(wú)顯著性。故考慮尿液酶3萬(wàn)IU/kg為較安全有效的劑量。

2.3在AMI溶栓治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目及再通的指標(biāo)

在AMI溶栓治療中要密切觀察患者的癥狀、體征變化，溶栓前必須做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，以后應(yīng)作12導(dǎo)心電圖（3小時(shí)內(nèi)為半小時(shí)一次），監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間變化及肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的變化情況。冠脈再通的直接指征為行冠脈造影后達(dá)TIMI分組法的Ⅱ、Ⅲ級(jí)，但基層醫(yī)院條件限制難以完成，故我們是通過以下指標(biāo)間接判斷再通：①溶栓后2小時(shí)內(nèi)抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)的ST段迅速回降≥50%；②胸痛自溶栓后2-3小時(shí)內(nèi)基本消失；③溶栓后2—3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失；④血清CK-MB峰值提前在發(fā)病14小時(shí)或CK峰值提前至發(fā)病16小時(shí)以內(nèi)。在對(duì)58例患者的觀察中我們認(rèn)為，以上四項(xiàng)指標(biāo)中，單項(xiàng)判定再通的準(zhǔn)確性以CK峰值提前最佳，胸痛緩解次之，ST段下降再次之，再灌注心律失常的準(zhǔn)確性最差；兩項(xiàng)指標(biāo)組合中，以心電圖ST段下降+CK峰值提前及胸痛緩解+酶峰提前有較高的特異性和準(zhǔn)確性，此外，溶栓后12小時(shí)內(nèi)T波倒置也有很高的特異性。但是，臨床指標(biāo)判定中仍存在的一些問題：①胸痛緩解不易確切判定；②合并左或右束支阻滯時(shí)某些導(dǎo)聯(lián)ST段變化不易確定；③再灌注心律失常特別是室性早博的特異性不夠高；④心肌酶峰時(shí)間確定需多次取血，而且大多醫(yī)院不能立即得到結(jié)果；所以，我們的經(jīng)驗(yàn)是，溶栓后2小時(shí)ST段下降≥50%，再結(jié)合其他指標(biāo)，可能是目前對(duì)臨床最實(shí)用、最有參考意義的。

2.4關(guān)于溶栓的近期和遠(yuǎn)期療效

有關(guān)AMI溶栓治療血管再通組與未通組者死亡率及并發(fā)癥的比較表可以說(shuō)明近期的效果：

3總結(jié)

急性心肌梗塞（AMI）溶栓治療的目的使堵塞的冠狀動(dòng)脈再通，盡早再灌注以保存壞死心肌周圍尚未至不可逆損傷的心肌，而維護(hù)心室功能。冠狀動(dòng)脈堵塞的時(shí)間愈長(zhǎng)，心臟不可逆損傷的心肌愈廣泛。雖然自1989年開始直接PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)）用于臨床，并應(yīng)用于AMI并發(fā)心源性休克患者的搶救治療，使病死率降至50%以下，但就AMI再灌注治療整體而言，靜脈溶栓治療仍然是我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院最主要的治療手段。普及溶栓知識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員足夠重視，患者盡早到院以縮短發(fā)病至溶栓多個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間，并進(jìn)行不斷研究，解決再灌注治療中存在的問題，以把AMI的靜脈溶栓治療提高到一個(gè)新的水平。綜上所述，早期、安全予以靜脈溶栓及準(zhǔn)確的進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)觀測(cè)是縣級(jí)醫(yī)院治療急性心肌梗塞患者的一種安全、有效的方法。

參考文獻(xiàn)

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[3]林北耆，戴自英等，實(shí)用內(nèi)科學(xué)（九版），人民衛(wèi)生出版社