輸卵管不孕后妊娠結(jié)局宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治80例臨床研究分析

【摘要】目的：探討輸卵管不孕后采用宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治對妊娠結(jié)局的影響。方法：選擇我院2007年5月至2011年5月收治的輸卵管不孕患者80例，采取宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診斷及治療，就臨床結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：80輸卵管不孕例患者依據(jù)HR分類標(biāo)準(zhǔn)將輸卵管病變分為3度，其中19例為輕度，占23.8%；中度21例，占26.2%；重度40例，占50%。不同輸卵管病變程度的3組患者在年齡、人流史、不孕年限、即往有無宮外孕史、盆腔炎史及手術(shù)史等基本資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。80例患者經(jīng)宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合診治術(shù)后27例宮內(nèi)妊娠，占33.8%；異位妊娠4例，占5%；49例行2年隨訪仍未妊娠，占61.2%。輸卵管不同病變程度術(shù)后發(fā)生宮內(nèi)妊娠的比例分別為，輕度11例，占57.8%；中度12例，占57.1%，重度4例，占10%。其中宮內(nèi)妊娠率輸卵管輕度與中度病變者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與重度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前全面、準(zhǔn)確的對輸卵管病變進(jìn)行評估，依據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)方式，對宮-腹腔鏡手術(shù)需有選擇的應(yīng)用，另外，積極預(yù)防和減輕輸卵管病損，從根本上使輸卵管不孕發(fā)生率降低，提高整體生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】輸卵管不孕后妊娠結(jié)局；宮腔鏡；腹腔鏡80 cases of tubal infertility pregnancy outcome after hysteroscopy and laparoscopy in the diagnosis and treatment of 80 cases of clinical analysis

Sun WeiliLu HepingLiu XiaoHe Shujuan

（Shenzhen City， Guangdong Province People's Hospital of Pinghu， Guangdong， Shenzhen， 518000）

【Abstract】Objective： To investigate the tubal infertility by hysteroscopy and laparoscopy in the diagnosis and treatment of the effects on pregnancy outcome. Methods： in our hospital from 2007 May to 2011 May treated 80 patients with tubal infertility， adopt the combined hysteroscopy and laparoscopy in the diagnosis and treatment， the clinical results of a retrospective analysis. Results： 80 of tubal infertility patients according to HR classification criteria will tubal lesions into 3 degrees， including 19 cases of mild， moderate in 21 cases， accounting for 23.8%； 26.2%； 40 cases were severe， accounted for 50%. Different tubal lesion degree of patients in 3 groups of age， history of abortion， infertility duration， that is to have no history of ectopic pregnancy， pelvic inflammatory disease history and history of operation basic data to compare difference not to have statistical significance （ P>0.05 ）. 80 cases were treated with hysteroscopy and laparoscopy in the diagnosis and treatment of 27 cases of postoperative intrauterine pregnancy， accounted for 33.8%； 4 cases of ectopic pregnancy in 49 cases， accounting for 5%； 2 years of follow-up is not pregnant， 61.2%. Different types of tubal lesions after intrauterine pregnancy respectively， 11 cases of mild， moderate in 12 cases， accounting for 57.8%； 57.1%， 4 cases were severe， accounted for 10%. One intrauterine pregnancy rate of fallopian tube with mild versus moderate lesions had no significant difference （ P>0.05 ）. With severe had significant difference （ P<0.05 ）. Conclusion： preoperative comprehensive， accurate on oviductal lesions were evaluated， based on patients condition and selecting the proper operation of laparoscopy operation， need to have the option of application， in addition， actively prevent and relieve tubal lesion， fundamentally reduced the incidence of tubal infertility， improve the overall quality of life.

【Keywords】Pregnancy outcome after tubal infertility； hysteroscope；peritoneoscope【中圖分類號】R711.76【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515（2013）1-0048-04

在臨床不孕癥患者中，輸卵管不孕約占30%，主要為輸卵管功能異常和梗阻導(dǎo)致，且近年來，其發(fā)生率呈逐年增高的趨勢，引起輸卵管不孕有相對復(fù)雜的病因，宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治具有較快恢復(fù)和微創(chuàng)的特點，但需考慮治療后影響宮內(nèi)妊娠率的其他因素，采取相應(yīng)方法積極改善輸卵管不孕后妊娠結(jié)局，在提高患者生育質(zhì)量方面具有十分重要的意義[1]。本次研究選擇我院2007年5月至2011年5月收治的輸卵管不孕患者80例，采取宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診斷及治療，就臨床結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組患者80例，年齡25-32歲，平均25.5歲，不孕年限3-6年，即往有人流史54例，盆腔炎史12例，即往有宮外孕史2例，手術(shù)史12例。輸卵管遠(yuǎn)端均經(jīng)子宮輸卵管碘油造影（HSG）提示存在阻塞或不通暢，盆腔發(fā)生粘連，行宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治手術(shù)。同時排除輸卵管近端經(jīng)HSG提示有阻塞發(fā)生，合并其他如宮腔鏡檢查為子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等不孕因素者；盆腔有明顯如子宮肌瘤、中重度子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔腫塊等器質(zhì)性病變者；采用其他輔助生育技術(shù)受孕或輸卵管經(jīng)手術(shù)治療后仍不通暢者；同時排除輸卵管雙側(cè)病變程度存在差異者，以避免研究結(jié)果存在誤差。依據(jù)輸卵管在術(shù)中顯示的病變程度將本組患者分為輕、中、重度3組，其中輕度組19例，中度組21例，重度組40例。

1.2方法：詳細(xì)詢問患者年齡、流產(chǎn)史、不孕年限、即往有無盆腔手術(shù)史、宮外孕史及盆腔炎史，術(shù)中對卵巢、輸卵管及盆腔情況進(jìn)行詳細(xì)記錄并評分。由專職醫(yī)師開展宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，首先對盆腔臟器進(jìn)行常規(guī)檢查并對輸卵管病變程度進(jìn)行評估，術(shù)中對盆腔、卵巢、盆腔臟器的情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，依據(jù)患者病情行輸卵管傘端造口術(shù)或輸卵管成形術(shù)，對盆腔粘連實施分解。對輸卵管開口、子宮腔形態(tài)在宮腔鏡下進(jìn)行檢查，并行輸卵管通液術(shù)，在鏡下對輸卵管不孕通暢情況進(jìn)行觀察。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1輸卵管病變程度分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：對輸卵管病變程度采用（HR）于2002年制定的分類標(biāo)準(zhǔn)，分為3度：輕度：輸卵管無纖維化，近端有阻塞發(fā)生，輸卵管末端有阻塞，但未發(fā)生擴(kuò)張，輸卵管-卵巢周圍有膜狀粘連，輸卵管粘膜呈良好狀；中度：輸卵管單側(cè)有嚴(yán)重病變發(fā)生，對側(cè)輸卵管不孕伴或不伴微小病變，輸卵管不孕或卵巢有局限性致密粘連；重度：輸卵管呈廣泛纖維化，并有病變發(fā)生，輸卵管粘膜呈異常顯示，輸卵管末端呈>1.5cm的主張，雙側(cè)輸卵管致密粘連且有阻塞發(fā)生。

1.3.2輸卵管通暢通度在腹腔鏡下的判斷標(biāo)準(zhǔn)：給予美壯液體在間質(zhì)部于宮腔鏡直視下注入，充盈輸卵管內(nèi)部并經(jīng)傘部呈通暢流出，輸卵管提示為通暢，若液體在注入時呈較大壓力，輸卵管呈充盈狀，局部出現(xiàn)膨脹，并短時間持續(xù)且未消失，或注液呈細(xì)珠狀在傘部緩緩滾動流出提示輸卵管通但卻不暢；若輸卵管在注入液體后壓力加大但不充盈，或無美壯液體流出或充盈膨脹，則提示輸卵管發(fā)生阻塞，并可依據(jù)膨脹在輸卵管發(fā)生的部位對阻塞的部位進(jìn)行判斷。

1.4復(fù)查隨訪

對患者每3個月行電話或門診隨訪1次，包括是否妊娠及是否應(yīng)用其它輔助生育技術(shù)等，若患者在隨訪24個月后仍未有懷孕發(fā)生，則隨訪終止，以未妊娠來統(tǒng)計。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料行X2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本資料情況

80輸卵管不孕例患者依據(jù)HR分類標(biāo)準(zhǔn)將輸卵管病變分為3度，其中19例為輕度，占23.8%；中度21例，占26.2%；重度40例，占50%。不同輸卵管病變程度的3組患者在年齡、人流史、不孕年限、即往有無宮外孕史、盆腔炎史及手術(shù)史等基本資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 輸卵管病變程度與術(shù)后妊娠結(jié)局情況

80例患者經(jīng)宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合診治術(shù)后27例宮內(nèi)妊娠，占33.8%；異位妊娠4例，占5%；49例行2年隨訪仍未妊娠，占61.2%。輸卵管不同病變程度術(shù)后發(fā)生宮內(nèi)妊娠的比例分別為，輕度11例，占57.8%；中度12例，占57.1%，重度4例，占10%。其中宮內(nèi)妊娠率輸卵管輕度與中度病變者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與重度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床上導(dǎo)致女性發(fā)生不孕癥的因素較為復(fù)雜，輸卵管因炎癥引起的粘連扭曲、梗阻、蠕動功能受損、黏膜破壞均是主要造成不孕的原因[2]，近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。輸卵管不孕在進(jìn)行治療后妊娠結(jié)局仍是不可忽視的問題，本次研究采用宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合對輸卵管不孕進(jìn)行診治，并就影響妊娠結(jié)局的因素進(jìn)行分析，具有十分重要的臨床意義。

輸卵管結(jié)構(gòu)、功能受損與盆腔結(jié)核、感染性傳播疾病相關(guān)，其中導(dǎo)致異位妊娠及輸卵管不孕的最重要危險因素是與性傳播性疾病有關(guān)的盆腔感染性疾病，同時由多種病原體導(dǎo)致的女性生殖道混合感染或盆腔感染通常也存在無癥狀的隱匿性感染，多半婦女在感染早期未及時診治，在發(fā)生不孕就診檢查時才發(fā)現(xiàn)輸卵管有程度不等的受損情況發(fā)生[3]，本次研究表明，在發(fā)生輸卵管不孕的患者中，盆腔炎明確診斷的為12例，并在輕、中度輸卵管病變中的發(fā)生率無明顯差異，但在采取腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療中，顯示卵巢、輸卵管周圍有炎性病變遺留的較為嚴(yán)重的輸卵管纖維化、僵硬甚至積水，對輸卵管的功能造成嚴(yán)重影響，繼而發(fā)生異位妊娠和不孕，故臨床須加強(qiáng)診治和健康宣教力度，對隱匿于女性生殖道的感染給予足夠重視，從根本上對不孕癥的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。

另外，反復(fù)人工流產(chǎn)也是導(dǎo)致輸卵管不孕的主要危險因素，相關(guān)文獻(xiàn)報道，人流術(shù)后繼發(fā)感染與輸卵管阻塞有密切相關(guān)性，其發(fā)生與流產(chǎn)的次數(shù)呈正相關(guān)，本次研究顯示人流史與輸卵管病變程度并無顯著相關(guān)性，輸卵管病損程度與人流資料的關(guān)系還需研究證實[4-5]。在輸卵管性不孕中，宮腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用，對盆腔內(nèi)情況進(jìn)行精確檢視是其顯著優(yōu)勢，特別是對卵巢、輸卵管、盆腔內(nèi)有無其它疾病、卵巢周圍粘連情況的檢查等，對病變累及的范圍和程度均能較好了解，并依據(jù)病情進(jìn)行手術(shù)的選擇[6]。本次研究輸卵管不孕經(jīng)宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治后宮內(nèi)妊娠率為33.8%，與文獻(xiàn)報道的31%-42%相似，但仍有多半的患者在治療后仍未妊娠，其中輸卵管的類型和病變程度是對妊娠結(jié)局造成影響的主要因素，與治療選擇的方法關(guān)聯(lián)不大[7]。患者輸卵管病變程度較輕時采用腔鏡手術(shù)治療，妊娠結(jié)局良好，同時需綜合考慮患者的不孕年限、年齡等對治療方案進(jìn)行制定，以獲得理想的效果。

總之，輸卵管不孕患者妊娠結(jié)局與其輸卵管病變的程度有較高關(guān)聯(lián)性，采用宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治是處理的主要方法，術(shù)前全面、準(zhǔn)確的對輸卵管病變進(jìn)行評估，依據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)方式，才能獲得滿意效果，對宮-腹腔鏡手術(shù)需有選擇的應(yīng)用，另外，導(dǎo)致輸卵管不孕的主要原因還包括生殖道感染，故需提高女性對生殖道健康及隱匿性感染相關(guān)知識的掌握，以積極預(yù)防和減輕輸卵管病損，從根本上使輸卵管不孕發(fā)生率降低，提高整體生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Lauper U，Schlatter C.Adnexitis and pelvic inflammatory disease[J].Gynakol Geburtshilfliche Rundsch.2005，45（1）：14-18.

[2] 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2610.

[3] Anorlu RI.Oluwole A，Abudu OO，et al.Risk factors for ectopic pregnancy in lagos，Nigeria[J].Acta Obstet Gynecol Scand ，2005，84（2）：184-188.

[4] Vyjayantih S，Kingsland CR，Dunham R，et al.National survey of current practice in assessing tubal patency in the UK[J].Hum Fertil（Camb），2004，7（4）：267-270.

[5] 馮亦軍，柳燕飛，葉璐.輸卵管性不孕癥腔鏡手術(shù)治療的妊娠結(jié)局及相關(guān)影響因素[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（7）：765-767.

[6] 夏恩蘭，馮力民，段惠蘭，等.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1998，3（3）：178-179.

[7] 徐曉武，吳紅恩，李婉玲.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管不孕術(shù)后妊娠分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，8（13）：107-108.