優(yōu)化新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中的政府職能

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府提供農(nóng)村基本醫(yī)療保障服務(wù)和實施公共服務(wù)職能的重要舉措，對解決“三農(nóng)問題”、促進新農(nóng)村建設(shè)和構(gòu)建社會主義和諧社會有著深遠的意義。為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度向縱深發(fā)展，政府必須正確把握自己的職能定位。目前政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中行使職能主要存在的問題是立法滯后、管理體制不健全、籌資渠道單一、衛(wèi)生資源分配不合理等。為切實解決這些問題，政府應(yīng)切實行使法制建設(shè)、組織管理、經(jīng)濟支持和利益協(xié)調(diào)職能，以便促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；政府職能；公共政策

中圖分類號：F323.89 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）02-0020-02

在國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的通知中，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度定義為：由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。這賦予了新農(nóng)合更新的內(nèi)涵，突出了政府的主導(dǎo)地位。新農(nóng)合作為一種社會保障制度，本身就是政府行使職能的體現(xiàn)。新農(nóng)合雖已取得一定成績，但也暴露出諸多問題，如立法滯后、管理體制不健全、財政資金投入不足分配不合理等，制約了它的健康發(fā)展。產(chǎn)生這些問題的原因有多個方面，政府職能履行不到位是其中最為重要的。政府應(yīng)吸取以往農(nóng)村合作醫(yī)療成敗的經(jīng)驗教訓(xùn)，切實承擔(dān)起制度供給者、經(jīng)濟支持者等多項職能，以推動新農(nóng)合制度順利發(fā)展。

一、新農(nóng)合制度建設(shè)中政府行使職能存在的問題

（一）立法滯后，制度結(jié)構(gòu)失衡

政府應(yīng)制定法律法規(guī)來保障農(nóng)民法理上的平等就醫(yī)權(quán)。但新農(nóng)合至今仍未納入法律范疇，而是仍以政策性文件為依據(jù)，以規(guī)章制度的形式來體現(xiàn)，這不符合“立法先行”的國際慣例。規(guī)章制度法律效力低，使新農(nóng)合制度缺乏有效的法律依據(jù)。

任何制度都有特定對象，要覆蓋所有對象才能使制度科學(xué)完整，才能進行規(guī)范進而形成合理的結(jié)構(gòu)。對任何對象考慮不周都會影響制度完整性。目前，新農(nóng)合制度結(jié)構(gòu)存在失衡現(xiàn)象，對農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)和政府這三個制度對象的約束重點幾乎都落在對農(nóng)民的約束上，缺少對其他兩個對象的規(guī)范。例如，缺乏有效規(guī)范醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)行為的制度安排，使得醫(yī)患雙方的矛盾隨新農(nóng)合的推進依然存在甚至有所激化；缺乏具體的規(guī)章制度來規(guī)范和監(jiān)督政府的出資行為；制度監(jiān)管內(nèi)容不健全，加大了基金的支付壓力[1]。

（二）管理體制不健全，政府部門職能錯位

新農(nóng)合制度實施以來，社會保險、衛(wèi)生、民政等多個部門仍參與其管理和運作，導(dǎo)致管理體制混亂、運行不順暢。在新農(nóng)合運行方面，主要有衛(wèi)生部門運作型、政府委托商業(yè)保險公司運作型和社會保障部門運作型三種類型。各類型的存在有其合理性，同時也有一些弊端。總結(jié)三種管理體制，發(fā)現(xiàn)有如下突出問題。第一，新農(nóng)合屬于社會保障范疇，應(yīng)由勞動與社會保障部門統(tǒng)一管理，其余管理方式不合理法。第二，現(xiàn)有管理體制造成醫(yī)療服務(wù)提供者同時也是農(nóng)民利益維護者，管辦不分使得衛(wèi)生部門不可能完全切實實行自身職能，農(nóng)民的利益沒有保障。第三，各管理部門聯(lián)合辦公，極易發(fā)生職能錯位、權(quán)責(zé)不清等問題。

（三）財政投入比例不足，籌資渠道單一

政府提供財政支持是實現(xiàn)公民健康目標的重要條件。政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的資金投入，既是政府行使公共職能的體現(xiàn)，又是公共資源服務(wù)民生的體現(xiàn)。新農(nóng)合制度自試點以來，雖然建立了相應(yīng)籌資機制，中央和各級政府也都加大了財政投入，但投入仍十分有限。同時，我國傳統(tǒng)的重工輕農(nóng)、重城輕鄉(xiāng)思想沒有改變，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會公平觀念沒有真正落實，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)費用的投入遠低于城市。

沒有多渠道資金來源的情況制約了新農(nóng)合的整體保障能力。一方面，農(nóng)民的疾病補償需求得不到滿足，實際報銷比例與農(nóng)民的期望值差距較大；另一方面，也使得新農(nóng)合運行效率低下。由于經(jīng)費得不到保障，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后，醫(yī)療條件差。

（四）制度目標定位導(dǎo)致衛(wèi)生資源分配不合理

新農(nóng)合制度以大病統(tǒng)籌為主，主要幫助農(nóng)民分攤大病帶來的高風(fēng)險損失，而非推行普遍意義上的醫(yī)療保險。這種政策取向能夠最大限度避免農(nóng)民因病致貧、因病返貧，但對農(nóng)民的基本醫(yī)療需求關(guān)注不夠。因為患大病的比例是極少數(shù)，患小病或慢性病的占大多數(shù)。而我國農(nóng)村居民的主要死因是慢性病，且其在小病階段多通過門診即可治愈，需要住院治療的不多。但新農(nóng)合只能報銷大病住院治療，小病慢性病患者只能自行負擔(dān)治療費用，不能從新農(nóng)合獲得補償，許多農(nóng)民為了節(jié)省門診費用而不看小病或慢性病，最后拖成大病。這樣不能滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，不利于農(nóng)民的整體健康水平的提高。以大病統(tǒng)籌為主的目標導(dǎo)向，必然誘發(fā)逆向選擇和道德風(fēng)險：疾病風(fēng)險高的人參合積極性高于年輕的健康人，降低了制度的覆蓋面和保障能力；小病大治，或者本可以不住院的病人“免費”住院治療，造成對醫(yī)療資源的過度性需求[2]。

二、新農(nóng)合制度運行中政府行使職能存在問題的成因

（一）政策設(shè)計尚有欠缺

資金統(tǒng)籌模式不夠合理。籌資標準與報銷比例仍偏低，籌資標準與報銷比例遠低于城市水平，不能解決“因病致貧、因病返貧”問題，更不能滿足農(nóng)民基本醫(yī)療保障需要。

（二）資金使用不盡規(guī)范

財政補助基金不能及時撥付，影響補償資金的劃轉(zhuǎn)，使籌集新農(nóng)合資金期限過長。對沒有動用基金的參合農(nóng)民沒有全部安排常規(guī)體檢。賬務(wù)處理也不規(guī)范。

（三）監(jiān)管機制有待完善

管理委員會缺少參合農(nóng)民代表參加，參合農(nóng)民的意愿沒有得到充分體現(xiàn)。部分地區(qū)新農(nóng)合監(jiān)管不分離，達不到應(yīng)有的監(jiān)督控制目的。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施中的政府職能優(yōu)化

（一）行使法制建設(shè)職能，完善制度配置

具有完善的法律保障是一項制度成熟的重要標志。必須以法律形式確定新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和權(quán)威性，才能保證其順利實施。建立和完善新農(nóng)合制度既是政府形式法制建設(shè)職能的重要部分，也是其順利發(fā)展的條件。目前，新農(nóng)合制度的法規(guī)層次低，嚴謹性、權(quán)威性較差，缺乏統(tǒng)一的法律保障。一方面，由于新農(nóng)合制度有著復(fù)雜的資金籌集、使用以及償付等環(huán)節(jié)，涉及中央政府、地方政府、醫(yī)療機構(gòu)、參合群眾等多個利益主體，因此，迫切需要明確的法律法規(guī)來明確各法規(guī)方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)；另一方面，實施過程中新農(nóng)合制度管理機構(gòu)對違規(guī)單位或個人的處罰無法可依[3]。因此，要盡快以法律的形式明確政府的職權(quán)及責(zé)任，規(guī)定參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)，確定選擇合作醫(yī)療形式的原則和要求等內(nèi)容，以推動新農(nóng)合制度的健康發(fā)展。

（二）行使組織管理職能，明確權(quán)利責(zé)任

新農(nóng)合制度要順利、持續(xù)地發(fā)展，必須實行科學(xué)管理和民主監(jiān)督。首先，要設(shè)計和建立科學(xué)的組織管理體制。合作醫(yī)療只靠一個部門的管理是難以高效運行的，必須由有關(guān)部門協(xié)同推進，而這些部門都需要政府來協(xié)調(diào)。政府應(yīng)當明確建立相應(yīng)的管理機構(gòu)，避免因為溝通不暢而引發(fā)相互掣肘現(xiàn)象。其次，要建立健全各項規(guī)章制度，以便規(guī)范管理和規(guī)范服務(wù)。建立健全經(jīng)費收繳、管理、使用制度，建立健全疾病診斷、治療、用藥制度，使新農(nóng)合制度運行中的各項工作都有章可循。再次，要根據(jù)“精簡、統(tǒng)一、效能”的原則，組建起新農(nóng)合管理機構(gòu)，確立科學(xué)的管理模式和管理體制。建議由勞動社會保障部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)新農(nóng)合制度的運行，體現(xiàn)新農(nóng)合的社會保險本質(zhì)屬性。

（三）行使經(jīng)濟支持職能，拓寬籌資渠道

新農(nóng)合制度的一個顯著特征是明確了政府的籌資主體之一的地位，這是政府職能的回歸。新農(nóng)合制度要順利發(fā)展就必須有良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，政府除了要增加財政投入直補農(nóng)民，還應(yīng)加大對農(nóng)村醫(yī)療資源的資金支持。首先，各級政府應(yīng)進一步提高籌資水平，新農(nóng)合的大額資金主要應(yīng)由中央和省級政府承擔(dān)，使資金的穩(wěn)定性得到。尤其是在貧困地區(qū)，中央及省級政府應(yīng)加大資金投入力度，尤其是中央政府應(yīng)發(fā)揮更大作用。其次，進一步拓寬籌資渠道，引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人的資金投入。再次，應(yīng)使籌資標準適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展狀況，并使其規(guī)范化、制度化。還應(yīng)加強對農(nóng)村衛(wèi)生資源的投入。

（四）行使利益協(xié)調(diào)職能，合理分配資源

新農(nóng)合的目標應(yīng)定位于農(nóng)民整體健康水平的提高和大多數(shù)農(nóng)民基本醫(yī)療需求的解決，逐步形成合理的供給結(jié)構(gòu)，不應(yīng)僅停留在解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題上，這樣也更有利于防止逆向選擇和道德風(fēng)險。一方面，應(yīng)以大病統(tǒng)籌為主，兼顧慢性病或小病，關(guān)注與廣大農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的常見病和多發(fā)病，使參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求得到滿足，提高其參合積極性；另一方面，要加強農(nóng)村公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防保健，引導(dǎo)農(nóng)民樹立“有病早治療”、“無病早預(yù)防”的疾病預(yù)防意識和健康保健，降低大病的發(fā)生率，從而減輕新農(nóng)合基金的支付壓力，促進合作醫(yī)療的良性循環(huán)。

總之，新農(nóng)合制度是典型的公共產(chǎn)品，政府在提供這些由市場無法完全充分有效提供的產(chǎn)品上負有義不容辭的義務(wù)和責(zé)任。充分發(fā)揮政府在新農(nóng)合制度實施中的多項重要職能，不僅是全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要條件，而且也是確保新農(nóng)合制度這一能夠惠及億萬農(nóng)村人口的“民心工程”健康、可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。新農(nóng)合制度從試點開始就得到社會的廣泛關(guān)注。一方面，要肯定其實施以來在改善我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件、緩解農(nóng)民看病難方面取得的成績；另一方面，作為新農(nóng)合制度的主體，政府在職能履行上還存在很多問題。因此，面對今后更加復(fù)雜多變的形勢，政府應(yīng)當明確應(yīng)承擔(dān)的職能，以保證新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

[1] 申曙光，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度性缺陷與改進[J].中山大學(xué)學(xué)報：社科版，2008，（3）：198-203.

[2] 林淑周.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究述評[J].中共福州市委黨校學(xué)報，2008，（3）：61-66.

[3] 展之珍，石君美.新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行現(xiàn)狀分析及建議[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（17）：48-50.

[責(zé)任編輯 王 莉]