肺放線菌病的影像學表現

[摘要] 目的 探討肺放線菌病的影像學表現，提高本病的診斷準確率。 方法 綜合分析2004年1月～2012年8月期間我院6例肺放線菌病的臨床資料及影像學征象。 結果 所有6例患者均行胸部CT平掃檢查，其中5例行強化掃描，均表現為肺外圍胸膜下的團塊狀影，大多與胸膜黏連，病變多為囊實性，內見空洞影和氣泡影，增強掃描，病灶實性部分強化，囊性部分無強化，3例患者行CT引導下經皮穿刺活檢確診，3例行手術切除后病理確診。 結論 肺放線菌病的影像學表現有一定特點，仔細觀察病灶的影像表現，密切結合臨床，能夠提高診斷準確率。

[關鍵詞] 肺放線菌病；體層攝影術；X線計算機

[中圖分類號] R519 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0089-02

肺放線菌病（pulmonary actinomycosis）是一種臨床少見的肺部炎性病變，為一種厭氧性放線菌進入呼吸系統，致肺內產生化膿性肉芽腫性病變。因其發病率低、臨床癥狀和體征不典型，極易誤診。本文通過總結經我院診治的具有完整病理資料的6例肺放線菌病患者的影像學表現特點，以提高放射科及臨床醫生對本病的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1一般資料

6例患者均來自2004年1月～2012年8月間我院住院患者，其中男4例，女2例，年齡最小38歲，最大56歲，平均46歲，病程5 d～8個月，4例男性都有11～30年的吸煙史，1例有拔牙病史，2例有長期服用激素病史，1例有白內障手術病史，1例在1個月前行宮內節育器取出手術。主要臨床表現咳嗽、胸痛6例，發熱3例，其中1例高熱，咳痰5例，其中2例痰中帶血絲，1例劇咳、咳大量黏液膿性痰。

1.2 儀器與方法

采用東芝Toshiba Aquilion Tsx-101A64排螺旋CT掃描機，對全肺無間隔掃描，層厚層距為10 mm，對病變區域進行5 mm薄層掃描，重建矩陣為512×512。對所有6例患者行CT平掃檢查，5例行強化掃描，2例患者為了解病變與胸膜黏連情況而行冠狀位及矢狀位重建，3例患者行CT引導下經皮穿刺活檢。

2 結果

所有6例患者CT均表現為肺葉外圍胸膜下的團塊狀影，與胸膜黏連，并可見鄰近胸膜增厚（圖1），其中右肺上葉2例，左肺上葉2例，左肺下葉2例，病變多呈囊實性，實性部分多居外周，內部可見空洞影（圖2），或多發大小不等的小氣泡影（圖3），邊緣模糊，并見炎性浸潤（圖4），增強掃描，病灶實性部分強化明顯（圖5），囊性部分無強化。

3例患者行CT引導下經皮穿刺活檢證實本病，其中一例患者因臨床治療效果不理想，癥狀有反復，遂選擇手術切除治療；另外3例患者心理壓力較大，為求盡早痊愈，而選擇手術切除。本病的病理表現為病變組織為炎性肉芽組織，內見大量炎性細胞如中性粒細胞、漿細胞和淋巴細胞等浸潤，并可見到真菌樣菌絲呈放射狀排列，將該菌絲行抗酸染色為陰性表現，而特殊PAS染色為陽性反應，提示該病灶為肺放線菌感染，并可在病變組織見到化膿性肉芽腫樣組織及硫黃顆粒。

3 討論

肺放線菌可存在于正常人的口腔中，也可存在于患病的牙齒和扁桃體隱窩中。如果不注意口腔衛生，將含有放線菌顆粒的分泌物吸入肺內，可能引起肺放線菌在肺內繁殖，而產生肺放線菌病，另外肺放線菌也可通過血液傳播或臨近病變的浸潤傳播。肺放線菌在沒有氧氣的環境中，用瓊脂培養，可培養出圓形菌落。在人體組織中表現為黃色的顆粒，通稱“硫磺顆粒”，這些顆粒是由放線菌的菌絲相互纏繞形成。顯微鏡下觀察為0.5～1.0 μm的菌絲團，四周菌絲呈放射狀排列，菌絲末端膨大。

肺放線菌病是由厭氧的放線菌感染肺部引起的慢性化膿性肉芽腫性疾病，近年本病的發病率有所增加，可能與免疫抑制劑、激素、抗生素藥物的大量應用有關[1]，該病男性發病多見，本組男4例，女2例，與文獻報道相符，本病可發生于各年齡段，但以中年人多見[2]，病因：①口腔衛生不良；②長期吸煙史，有研究表明長期吸煙能增加放線菌吸入的概率[3]；③不正規手術操作，本組中2例患者有手術病史，本病的發病可能與手術病史有關；④一些藥物的大量應用，如激素和免疫抑制劑等，本組有2例患者長期服用激素。本病主要臨床表現是咳嗽、咳痰、咳血、發熱、胸痛等，起病多較緩慢，開始為低熱、咳嗽，咳出少量黏液痰。隨著病變的進展，可出現高熱、劇咳、大量黏液膿性痰、且痰中帶血或大咯血，咳黃色顆粒樣物是放線菌感染的標志，但文獻報道僅不足一半的患者出現這種癥狀，本組中只有1例患者出現此癥狀。所有患者均可有劇烈胸痛，與病變侵及胸膜有關。這些肺部癥狀無特異性，與肺癌、肺炎、肺膿腫、肺結核等癥狀不能區分。由于放線菌病累及頸部所占比例約為55%[4]，故本病除肺部表現外，多伴有頸部表現，如硬塊、腫物等[5]。纖維支氣管鏡檢查對位于肺門附近區域的病灶有很大價值，可以清除支氣管腔內壞死組織，并可進行藥物灌注[6]，本組病灶均位于肺的外周，均未行纖維支氣管鏡檢查，本病的確診依靠病理學檢查，在病變組織中發現放線菌菌絲及硫磺顆粒是確診本病的依據。

國內有報道肺放線菌病缺乏典型的影像表現，而難于和化膿性病變如肺膿腫、滲出性病變如肺炎、肺結核以及肺腫瘤性病變鑒別[7]。而本組病例均處于病變的發展階段，影像表現有一定的特點：①位于肺的外周胸膜下方，多與胸膜黏連-胸膜增厚；②病灶呈團塊狀，內有囊性變及大小不等的氣泡影或空洞；③病灶邊緣模糊，有向周邊浸潤的趨勢；④注射造影劑后掃描，病灶呈環形強化，內部囊性區域無強化。有學者認為肺局限性含氣實變，內含周邊強化的低密度區及鄰近胸膜增厚是肺放線菌典型的影像表現，本組病例特點與之相符。張金娥等對病灶內的空洞和氣泡特點做了總結：氣體的分布與重力無關，懸浮于病灶囊性部分，不形成液平面，并認為這是本病區別于其他空洞性病變的特征性表現[8]。在發病初期肺放線菌病表現為斑片狀、片狀的肺部炎性浸潤病灶，確實沒有特異性，與肺內其他感染性病變難以鑒別，而在發展階段可表現為結節狀或不規則型腫塊影，境界模糊，與胸膜界限不清[9]。有報道病灶侵及胸膜后，還可進一步產生肋骨的骨質破壞，本組病例沒有出現該征象。

肺放線菌病的影像學表現可以和其他肺部疾病相鑒別，肺膿腫常發生于肺下葉的背段，壁厚，空洞較大，復查時病變影像變化快，較短時間內明顯吸收；周圍型肺癌，內部多為實性，邊緣較清，呈分葉狀，并有細毛刺，可見血管集束及胸膜凹陷征，這是與肺放線菌病的鑒別點，但也有報道周圍型肺癌偶可與肺放線菌病并存[3，4]。肺結核多發于上葉尖后段及下葉背段，周圍可見衛星病灶，空洞壁較薄，可有鈣化，周邊可見纖維化，可與本病鑒別。

綜上所述，肺放線菌病在影像學表現上有一定的特點，仔細觀察病灶的影像表現，密切結合臨床，必要時行經皮肺穿刺活檢，能夠提高本病的診斷準確率，為臨床治療方案的選擇依據，有利于患者的早日康復。

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（收稿日期：2012-12-17）