河南“升級版”新農(nóng)合實惠多重點保障大病患者

編者按：

新年伊始，各項解民憂、惠民生的舉措陸續(xù)出臺。日前，河南省衛(wèi)生廳公布了《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見（2013年版）》（以下簡稱《意見》），在現(xiàn)有方案的基礎(chǔ)上，重點在減輕重大疾病患者經(jīng)濟負擔(dān)和擴大受益面等方面進行了調(diào)整，確保廣大參合人員得到更多的實惠。該方案自2013年1月1日起執(zhí)行。為了深刻領(lǐng)會《意見》精神，深入推進《意見》的貫徹落實，本刊現(xiàn)摘編部分內(nèi)容，以饗讀者。

為進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進新農(nóng)合制度建設(shè)，現(xiàn)就新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案提出以下意見。

基金分配及補償范圍

新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶資金、一般診療費支付資金）和風(fēng)險基金，不再單獨設(shè)立其他基金。原則上，門診統(tǒng)籌基金分配比例控制在基金總額的25%～30%，大病統(tǒng)籌基金分配比例控制在基金總額70%～75%。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風(fēng)險基金）。

新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；在境外就醫(yī)的；超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

住院實行“分段補償”

為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，切實減輕大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，對住院醫(yī)療費用實行分級分段補償。具體比例如下：

鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)：起付線200元，200元至1000元補償70%，1000元以上補償90%左右；

縣級醫(yī)療機構(gòu)：起付線500～700元，500～700元至2000元補償60%，2000元以上補償70%左右；

市級Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)：起付線1000元，1000～4500元補償50%，4500元以上補償70%；

市級Ⅱ類醫(yī)療機構(gòu)：起付線1500元，1500～4500元補償50%，4500元以上補償70%；

省級Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)：起付線2000元，2000～8000元補償45%，8000元以上補償65%；

省級Ⅱ類及省外醫(yī)療機構(gòu)：起付線3000元，3000～8000元補償45%，8000元以上補償65%。

此外，對患者住院一次性花費超過5萬元的也實行分段補償。具體為：5萬元以內(nèi)（含5萬元）部分按相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定比例報銷，5萬元到8萬元（含8萬元）部分按80%的比例給予補償，8萬元以上部分按90%的比例給予補償。

受益面涵蓋更廣

《意見》對少年兒童也制定了相應(yīng)的優(yōu)惠政策：一是籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償，與參合母親統(tǒng)一補償標(biāo)準(zhǔn)；二是14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎(chǔ)上降低50%。

另外《意見》規(guī)定，為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當(dāng)補償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關(guān)項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償。參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，實行限價內(nèi)定額補助300元，在縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補助450元。對病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補償標(biāo)準(zhǔn)給予補償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)一扣除農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項目補償后，按相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)給予補償。

為使外出務(wù)工的參合人員公平享有新農(nóng)合政策，《意見》規(guī)定：參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的補償標(biāo)準(zhǔn)。此外，河南省各地還在省內(nèi)外農(nóng)民工集中地外設(shè)了100多個農(nóng)民工定點醫(yī)院，參合農(nóng)民工可以在這些定點醫(yī)院住院，均可按本縣縣級醫(yī)院補償標(biāo)準(zhǔn)予以補償。對在省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參合患者，還制定了保底補償政策，住院醫(yī)療總費用去除起付線后按不低于30%的比例給予補償，使省外務(wù)工農(nóng)民最大限度享受到新農(nóng)合帶來的實惠。

推行門診統(tǒng)籌

門診統(tǒng)籌資金用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開展門診統(tǒng)籌和實行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費補償，實行總額預(yù)付，超支不補。鼓勵各地逐步取消家庭賬戶，全面實行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。

實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照不低于60%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線不低于70元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。

實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)的費用按照不低于60%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線不低于100元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。

將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核病（免費項目除外）、精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等慢性病門診費用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設(shè)起付線，按一定比例（適當(dāng)高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤等特殊病種、Ⅱ期及以上高血壓病等慢性病門診治療費用，統(tǒng)一按不低于70%的比例補償。