日本介護保險對中國老年護理保險制度建設的借鑒

摘 要：注重發揮家庭和社區功能，建立以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系，是中國“十二五”時期積極應對人口老齡化的重大任務。借鑒日本介護保險制度的經驗，積極推進中國老年護理保險制度建設，是完成這一重大任務的有效舉措之一。

關鍵詞：日本介護保險；老年護理保險；人口老齡化

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）01-0187-03

人口老齡化問題是當今中國乃至全球發展面臨的重大現實問題之一。中國自1999年進入老齡社會以來，老齡化進程加速，呈現出老年人口數量多、老齡化速度快、高齡趨勢明顯的特點。而中國在老年護理保險方面，尤其是失能老人護理方面，還缺乏一系列基礎性的制度安排。根據《全國城鄉失能老年人狀況研究》的數據，2010年年末全國城鄉部分失能和完全失能的老年人大約有3 300萬，占總體老年人口的19%。其中完全失能的老年人有1 080萬，占總體老年人的6.23%。到2015年，失能老人總量可能達到4 000萬，其中完全失能老人達到1 240萬[1]。如何使老年人，特別是失能老人安享晚年？筆者主張借鑒日本介護保險制度的成功經驗，構建符合中國國情的老年護理保險制度。

一、日本介護保險制度及實施效果

介護是指以照顧日常生活起居為基礎、為獨立生活有困難者提供幫助。日本的介護保險制度，是把稅金作為介護保險的財源，同時又把保險作為國民介護支出的費用來源，在此基礎上對需要介護的人及其家庭的自立自助給予支援的一種有特色的社會保障制度[2]。

（一）日本介護保險制度建立的主要原因

“護理缺失性住院”帶來嚴重的醫療赤字是推動介護保險產生的主要原因。20世紀70年代，日本醫療保險對60歲以上老年人實施免費醫療，但不屬于低保對象的老年人在福利院養老的費用仍需要部分自理，由此造成醫院滯留大量不愿出院的老年人，導致醫療費用劇增。1982年日本實施《老年人保健法》，規定老年人醫療中自付費用的比例，并開始設立日間照護、短期收容，提供醫療與護理一體化的照顧，費用由醫療保險支付。20世紀90年代后，日本經濟持續低迷，雖然經過1989年和1997年兩次提高消費稅，也無法從根本上彌補老年人醫療保險中的赤字。針對這種情況，日本建立了老年介護制度，把老年人的生活護理與醫療護理相分離，以降低醫療保險費用，使許多因護理缺失而住進醫院的老人自動出院，并能夠得到合理的生活護理，度過正常的晚年生活，解決了老人生活護理擠占醫療護理資源的難題，1997年12月日本通過了《老年介護保險法》，并于2000年4月開始實施[3]。

（二）日本介護保險制度的基本內容

日本介護保險制度是以市、町、村及東京都23個特別區的地方政府組成的聯合機構作為實施主體，負責介護保險的營運；中央政府和都、道、府、縣政府只承擔出資責任，不參與“介護保險”制度的具體實施過程。

1.參保對象及費用分攤。日本將參加老年介護保險的對象分為兩類：即第1號被保險者和第2號被保險者。第1號被保險者是65歲及其以上的所有老年人，他們繳納與自己收入水平相對應的固定金額的保險費，大約80%的被保險者的保險費從年金中自動扣除，只有20%的保險者由本人或家屬繳納，低收入者的保險費負擔較輕。第2號被保險者是40～64歲的人，他們的介護保險費與醫療保險費一起繳納，收入不同繳納的數額不同。另外，根據不同區域老年人口比重，被保險者繳納的保險費為基準額乘以0.5～1.5的系數，以適應不同區域老人介護的負擔差異。在介護保險費用的分攤方面，老人在享受護理服務時，原則上必須繳納護理費用的10%，在余下的 90%費用中，由中央財政和地方財政共同承擔一半，介護保險費用承擔一半。以2003年為例，日本全年介護保險年度預算額為5.4兆日元，由介護保險承擔50%，其中第1號被保險者承擔保險費的18%；第2號被保險者承擔保險費的32%；中央和地方財政承擔50%，其中中央財政承擔25%，都道府縣承擔12.5%，市町村財政承擔12.5%。

2.服務對象的認定及程序。日本介護保險服務的支付對象認定有嚴格的限定。第1號被保險者由于衰老；第2號被保險者只有被確診患有閉塞性動脈硬化、類風濕關節炎、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、糖尿病合并癥、帕金森綜合癥、老年癡呆癥等15種慢性疾病才能享受介護服務。其認定程序是：（1）被保險者先向市町村政府管理部門提出介護理申請。（2）市町村派出認定調查員對申請人進行訪談調查，作出首次認定。（3）市町村委托主治醫生對被申請人進行體檢，由其提出審查意見。（4）市町村護理認定審查委員會根據上述兩次調查作出二次認定，其結果分為四類：重新調查；有自理能力，不能接受護理服務；要支援，但只能接受居家護理服務，不能利用老人護理設施；要護理，并根據輕重程度分為輕度護理、中度護理、重度護理、最重度護理和特重度護理。（5）原則上每隔半年必須重新接受一次專家認定。

3.給付服務的分類。介護保險的給付服務分為兩大類。一類是居家護理服務。即訪問護理員到被保險者自己的家里進行護理，偶爾去護理設施接受檢查。居家護理服務可以細分為十三類，從來訪護理、來訪醫療、來訪康復、到有利于功能康復的住宅改裝等。以2004年價格為例，最低可利用金額為每月6.2萬日元，最高可達20萬日元，個人屆時承擔10%，低收入階層還可以享受特別減免。另一類是設施護理服務。即被保險者完全離開家居，住進護理設施接受福利護理員各種程度的護理。設施護理服務可分為三類，一是需要特別護理的老人院，每月自費為5萬～6萬日元；第二類是老人保健設施，每月自費額約7萬日元；第三類是療養型病床設施，費用是三者中最高的。

（三）日本介護保險制度的實施效果

日本介護保險制度出臺十余年，雖然也存在一些值得進一步探索和完善的方面，但就總體而言，其實施效果是好的。一是接受護理保險服務的老年人逐年增多。從2000年4月至2005年4月，此項保險實施五年中，得到護理認定的人數從218萬人增加到411萬人，特別是輕度護理認定人數大幅度增加，增長了2.4倍，占全部要護理人數的一半左右。而據厚生勞動省統計，2009年共有1 276萬參保人接受服務，比2000年增長了485%。其中第1號參保人1 186萬人，第2號參保人90萬人。二是緩解了社會矛盾，減輕了家庭照顧老人的負擔。介護保險制度緩解了日本老年社會的突出矛盾，有助于社會穩定發展；減輕了家屬護理老年人的身心負擔，特別是重度不能自理者和癡呆老年人家屬的負擔。據日本統計協會2009年調查，80%～90%的家庭及老年對目前的生活方式感到滿意[4]。三是提高了醫療資源的利用效率，減少了醫療資金浪費。實行介護保險制度之前，由于“社會性入院”等原因，日本老年人醫療費每年都以10%～12.5%的速度增長。1999年老年人醫療費占總醫療費的39%。介護保險制度的實施促進了中央財政支出結構的合理化發展。中央財政關于年金、醫療與老年福利支出比例從5∶4∶1調整為5∶3∶2，加大了對老年福利的服務支出，縮減了對老年醫療費用的支出，有效抑制了“社會性入院”和老年醫療支出過度增長的問題。以2009年為例，據日本護理保險會計系統統計，當年基金收入1.63萬億日元，當年基金支出1.62萬億日元，結余0.13萬億日元，實現了收支平衡，略有結余[4]。

二、借鑒日本經驗推進中國老年護理保險制度建設

注重發揮家庭和社區功能，建立以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系，是中國“十二五”時期積極應對人口老齡化的重大任務。借鑒日本介護保險制度的經驗，積極推進中國老年護理保險制度建設，是完成這一重大任務的有效舉措之一。

（一）依靠社會力量護理老人的趨勢日漸顯現

2001—2020年是中國快速老齡化階段。2020年老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17.17%；其中80歲及以上老人將達到3 067萬人，占老年人口的12.37%。到2023年老年人口增加到2.7億，與0～14歲少兒人口數量相等。到2050年老年人口總量將超過4億，老齡化水平推進到30%以上；其中80歲以上老年人口將達到9 448萬，占當年老年人口總數的21.78%[5]。

隨著家庭趨向小型化，獨生子女家庭增多，婦女廣泛就業，老年人壽命延長，城鄉皆出現大量“空巢老人”，家庭逐漸失去了護理老人的能力。老人在身體衰弱不能自理之際，將出現難以完全依靠家庭護理老人的趨勢，依靠社會力量護理老人的比例將會越來越大。在日本出現過的老人護理社會問題，在中國也日漸顯現。應對老人護理社會化的問題，老年護理保險制度的建設將挑起重擔。

（二）中國已具備建立老年護理制度的基本條件

當老年人失去部分或全部生活自理能力，成為“失能老人”之后，需要介護（即外部介入護理）時，由于勞動力成本不斷提高，因此大多數老年人自身很難擔負起介護人員的勞動報酬。以湖南長株潭地區為例，一個普通保姆每月開支在2 500元左右（工資、食宿）；真正專業的養老護理員，則月開支最少需要3 500元～5 000元。若參照日本模式，養老護理員每月3 000元～5 000元費用，老人自己只要支付10%（即300～500元每月），其他由保險金和財政支付，則完全能夠承受。

從政府財力基礎上來看，中國已經具備建立老年護理制度的基本條件。2011年，國內生產總值達到了471 564億元，公共財政收入103 740億元；農村居民人均純收入6 977元，城鎮居民人均可支配收入21 810元 [6]。在老齡化程度較高的東部沿海省份，經濟實力更為雄厚，已達到中等發達國家水平。可以說，在全國特別是某些發達省市試點推進老年護理保險制度的已經具備了基本條件。

（三）借鑒日本經驗推進中國老年護理保險制度建設

1.在老年護理保險的體系設置上應采取因地制宜、循序漸進的方針。由于中國特有國情，地區貧富差異，城鄉二元化等問題的存在，中國應根據各地經濟發展水平和養老保險負擔水平，適當拉開檔次，從城市開始，逐步推廣完善，擴大覆蓋面；在形式上要靈活多樣，根據不同收入水平的老人的不同需要，設置不同的服務項目和質量標準，以供不同需求的老年人選擇。同時，優先解決失獨失能老人的困難，讓鰥寡孤獨廢疾者皆有所養。另外，對于選擇機構養老的老人，如何使他們在養老院里盡量過上類似社區甚至家庭氛圍的生活，以及如何保證和提高養老設施的服務質量，是護理保險制度向現今的養老設施提出的新課題。

2.從法律的角度保障老年護理保險制度的實施。為了保證老年護理保險制度的貫徹實施，可在現有的養老和醫療保險制度下明確政府補貼比率、免費范圍、準入退出機制等，同時還要增加一章“法律責任”，其目的有三個：一（下轉190頁）（上接188頁）是用法律的形式規定老年護理保險制度中各級政府的投入責任，政府投入不夠的要追究相關行政領導人的責任。考慮到人們在前期對老年護理保險制度還不甚了解的情況下，購買欲望可能不旺盛的情況下，需要更多的宣傳和強制措施。在這點上日本是強制性要求40歲以上公民購買的。二是使得一切想鉆法律法規空子的人無計可施。近年來，為了享受免費或廉價醫護照料，長期霸占醫院床位不肯出院的現象層出不窮。在法律上明確政府補貼比率、免費范圍、準入退出機制等，才能從根本上杜絕一些個人拉關系、找門路違規濫用醫療資源的現象。三是采取有效措施對違反老年護理保險制度的單位和個人用法律手段進行制裁。既要對違規霸占醫療資源的單位和個人進行懲處，也要對那些不讓符合要求與規定的失能老人進入醫療養老機構的單位進行嚴厲懲處。

參考文獻：

[1] 中國老齡科學研究中心課題組.全國城鄉失能老年人狀況研究[J].殘疾人研究，2011，（2）.

[2] [日]住居廣士.日本介護保險[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2009.

[3] 柳青瑞.日本老年護理保險的啟示[J].人力資源，2005，（4）.

[4] 方旸，方蘇春.淺析日本的介護（護理）保險制度[J].經濟視角（下），2011，（1）.

[5] 全國老齡工作委員會辦公室.中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告[J].中國婦運，2007，（2）.

[6] 國家統計局.中華人民共和國2011年國民經濟和社會發展統計公報[N].人民日報，2012-03-01.

[責任編輯 安世友]