兇險型前置胎盤40例臨床分析

張一清

兇險型前置胎盤40例臨床分析

張一清

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率也相應(yīng)增高，其中的兇險型前置胎盤情況嚴重者可危及生命[1]。臨床上對普通型前置胎盤已有了較深刻的認識，但是對于兇險型前置胎盤卻仍需要進一步的了解和認識。“兇險型前置胎盤”一詞最早由Chattopadhyay等[2]首先定義，即既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤。胎盤附著于子宮瘢痕部位以及胎盤植入是兇險型前置胎盤的常有表現(xiàn)[3]。本文通過對兇險型前置胎盤和普通型前置胎盤進行對比分析，以期提高對兇險型前置胎盤診治的認識，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2003-01—2011-12在我院住院的40例兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦為觀察組，年齡23～40歲，平均28.5歲；孕周28～38周，平均33周。并選擇同期110例普通型前置胎盤患者為對照組，年齡20～39歲，平均29歲；孕周27～39周，平均34周。全部孕產(chǎn)婦均經(jīng)彩超確診為前置胎盤，兇險型前置胎盤診斷結(jié)合既往剖宮產(chǎn)史。兩組的年齡、孕周均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 觀察方法 對兩組孕產(chǎn)婦的胎盤植入率、產(chǎn)后出血率、出血量、子宮切除率及圍生兒預(yù)后等進行比較。孕產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后24h出血量統(tǒng)計采用：（1）負壓瓶采集法；（2）會陰集血盤容積法；（3）敷料及會陰墊集血稱重法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 對產(chǎn)婦的影響 兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦均以剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，其中87.5%發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血量(2300±375)ml，42.5%伴有完全性或部分性胎盤植入，其中25.0%行產(chǎn)后子宮切除術(shù)。對照組中98例孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，12例經(jīng)陰道分娩，38.2%發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血量（930±405）ml，8.2%伴有胎盤植入，2.7%產(chǎn)后行子宮切除術(shù)。胎盤植入孕產(chǎn)婦術(shù)后均經(jīng)病理切片證實。在產(chǎn)后出血率、出血量、胎盤植入率、子宮切除率等方面，兇險型前置胎盤明顯高于普通型前置胎盤,均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。

2.2 對圍生兒的影響 40例兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦中35.0%胎兒宮內(nèi)窘迫，62.5%新生兒窒息，7.5%圍生兒死亡。普通型前置胎盤孕產(chǎn)婦中22.7%胎兒宮內(nèi)窘迫，18.2%新生兒窒息，2.7%圍生兒死亡。兩組在胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡等方面均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。

3 討論

兇險型前置胎盤的高胎盤植入率、產(chǎn)后出血率及子宮切除率嚴重影響了孕產(chǎn)婦的身心健康。產(chǎn)后出血是兇險型前置胎盤最嚴重的并發(fā)癥，而胎盤粘連和胎盤植入是引起兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，切口愈合不良，再次妊娠受精卵著床時因蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)而增大胎盤面積伸展到子宮下段，同時絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層；手術(shù)瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加了前置胎盤和胎盤植入形成的可能性[4]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦多次刮宮、多次分娩和子宮手術(shù)史，易造成子宮內(nèi)膜受損，使蛻膜血管發(fā)育不健全；胎盤附著在子宮下段，分娩時子宮下段的平滑肌收縮作用差，因此更容易引起產(chǎn)后出血。另外，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜退行性的病變或者炎癥，在再次受孕時就會引起子宮蛻膜血管形成不良，致使胎盤的血供不足，這些變化刺激胎盤面積擴大，延伸到子宮下段，并容易導(dǎo)致絨毛向子宮肌層生長，導(dǎo)致兇險型前置胎盤植入[5]。產(chǎn)后出血量可多達2 000～3 000ml，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦休克，危及生命安全。因此產(chǎn)后發(fā)生大出血時，要及時進行搶救，切開子宮切口時要盡量避開胎盤。如果是前壁胎盤，手術(shù)時盡量避開怒張血管，胎兒娩出后要及時應(yīng)用促進宮縮的藥物，比如縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等[6]。近年來采用子宮下段間斷“8”字縫扎法、子宮下段紗布壓迫、宮腔水囊壓迫、宮腔紗條填塞、子宮背包縫合等方法治療產(chǎn)后出血取得較好的療效，但是若兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血特別嚴重，數(shù)分鐘內(nèi)出血量＞2 000ml者，要積極果斷地進行子宮切除手術(shù)，以免因失血危及孕產(chǎn)婦生命[7]。對于術(shù)中胎盤植入，若植入面積少，沒有活動性出血，可產(chǎn)后進行藥物治療，如天花粉、甲氨蝶呤針等。較嚴重的前置胎盤植入孕產(chǎn)婦可采用保守性手術(shù)治療，如剔除植入的胎盤組織、結(jié)扎子宮動脈、子宮腔紗布填塞等。經(jīng)過積極保守治療后出血無明顯減少時，立即行子宮切除術(shù)。

兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦由于產(chǎn)前出血次數(shù)和出血量多，由此引起孕婦的貧血發(fā)生率明顯升高，直接影響胎兒的生長發(fā)育；同時兇險型前置胎盤突發(fā)的產(chǎn)前大出血發(fā)生率比對照組明顯增加[8]，急性失血導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率亦明顯增加；加上術(shù)中操作難度大，產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量多。上述綜合因素均嚴重影響圍生兒的預(yù)后，因此要作好兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦胎兒的保護措施，如加強孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)攝入，改善貧血狀況，提高胎兒宮內(nèi)缺氧耐受程度等，必要時促胎肺成熟。另密切關(guān)注胎兒生長情況，盡量延長孕周，增加胎兒的體重，提高圍生兒存活率。

減少兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦及圍生兒危害的根本措施是預(yù)防兇險型前置胎盤發(fā)生，因此在日常工作中要積極做好婦女的保健宣傳教育工作，使之了解兇險型前置胎盤的危害性，并認識到自然分娩的好處。提倡在第一胎時進行陰道分娩，減少刮宮，減少子宮手術(shù)的次數(shù)，倡導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育，避免多胎多產(chǎn)，盡量避免二次剖宮產(chǎn)術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率[9]。并且在孕期定期產(chǎn)前檢查，合理攝入營養(yǎng)，控制胎兒體重，避免妊娠時間過長，同時也應(yīng)提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，掌握更有效的孕產(chǎn)分娩醫(yī)療技術(shù)，從多方面降低兇險型前置胎盤的發(fā)病率及對孕產(chǎn)婦和圍生兒的危害。

總之，兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦及圍生兒的危害極大，減少兇險型前置胎盤的發(fā)病率，嚴格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，并提高產(chǎn)后出血及胎盤植入的治療技術(shù)，是降低兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦及圍生兒危害的有效方法。

[1] 石舟紅.兇險型前置胎盤的臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13 (21):138.

[2] Chattopadhyay S K,Kharif H,Sherbeeni M M．Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gyn R B,1993,52(3):151-156．

[3] 沈舒.兇險型前置胎盤與普通型前置胎盤臨床對比分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2011,18(8):10.

[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:116-117．

[5] 彭麗平,顏和芳,張平.兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦危害性的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(21):111-112.

[6] 李遠明,鄭婉文.兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦的危害[J].廣東醫(yī)學(xué),2001, 22(5):428-429.

[7] 沈海燕.兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦及圍生兒的危害[J].中國婦幼保健, 2010,25(8):1051-1052.

[8] 王振輝，李晨輝.兇險型前置胎盤27例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2013,29(1):77-79.

[9] 魏曉燕.植入型兇險型前置胎盤18例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012, 12(3):56-57.

2012-10-15）

（本文編輯:胥昀）

312300 上虞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科