血液灌流聯合血液透析搶救急性重癥有機磷農藥中毒36例

吳偉民

浙江省景寧縣人民醫院 景寧 323500

吳忠偉 葉虹華

浙江省麗水市人民醫院

血液灌流聯合血液透析搶救急性重癥有機磷農藥中毒36例

吳偉民

浙江省景寧縣人民醫院 景寧 323500

吳忠偉 葉虹華

浙江省麗水市人民醫院

急性重癥有機磷農藥中毒 血液灌流 血液透析

急性有機磷農藥中毒（acute organophosphate poisoning，AOPP）是急救醫學中常見的急危重癥，迅速清除體內有機磷農藥，減輕農藥對重要器官的損害是提高治愈率的關鍵所在。我院應用血液灌流聯合血液透析搶救有機磷農藥中毒36例，療效滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月—2011年4月，我院共收治重癥有機磷農藥中毒患者36例，均符合我國衛生部職業性急性有機磷農藥中毒診斷標準。其中男20例，女16例；年齡26～68歲，平均33歲；樂果中毒21例，敵敵畏15例；中毒至血液凈化時間1.5～12h；中毒表現:深昏迷10例，腦水腫8例，呼吸衰竭9例，抽搐3例，肌震顫3例，腎衰竭3例。血清膽堿酯酶活力10～342U/L。

1.2 治療方法 HA330型（樹脂型）灌流器（珠海麗珠醫用生物材料有限公司）、使用貝朗透析機、F6透析器。將樹脂灌流器串連在透析器前，先用生理鹽水1000mL沖洗灌流器，速度為100～200mL/min，需用手輕拍轉動灌流器，排除氣泡，再用500mL生理鹽水（內加80mg肝素）沖洗至200mL時將動靜脈管路連接閉路循環（200mL），不少于20min，以保證充分肝素化。沖洗完畢關閉所有通道，待透析機調整到透析狀態時，將灌流器置于相當于患者心臟水平的位置，按血流方向垂直固定在支架上，采用局麻下行頸內靜脈插管建立血管通路，治療時間為2h，血流量為180～200mL/min，透析流量500mL/min。碳酸氫鹽透析，肝素鈉抗凝，治療結束前30min停用肝素。如經一次治療患者意識轉清醒，生命體征平穩，即不進行第2次血液灌流及血液透析。對中毒嚴重，持續深昏迷，原有肝腎功能不全或發生嚴重反跳者，應視病情適當間隔時間，24h內進行再次血液灌流聯合血液透析治療[1]。

2 結 果

36例重癥患者中，成功救治33例，隨診無反跳及后遺癥。死亡3例，因服藥量大，延誤就診時間，出現深度昏迷合并腦水腫中樞性呼吸衰竭而死亡。

3 討 論

血液灌流聯合血液透析治療急性中毒是通過彌散、對流和吸附的方式清除進入體內的毒物。治療效果與毒物的種類、毒物清除速度和程度有關。目前尚無在有機磷進入體內未與膽堿酯酶結合前使其清除的藥物，而血液灌流聯合血液透析可使已進入血液但尚未與膽堿酯酶結合的有機磷在隨血流經裝有活性炭的灌流器時被吸附，且一部分已與蛋白質或脂類結合的有機磷亦可被吸附，從而進一步清除毒物。聯合治療能較好清除血中各種藥物或毒素，又可以維持內環境的相對穩定，當重癥患者合并心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫、肺水腫、休克或電解質紊亂時，采用該方法治療，搶救成功率高，并發癥相對較少[2]，是治療急性重度藥物中毒最有效方法之一。

血液灌流聯合血液透析治療搶救患者應注意：①治療前應徹底洗胃，清除尚未吸收入血液的有機磷農藥。對于中毒引起的循環系統功能變化和呼吸抑制，需盡早采用內科治療。同時予補充血容量，糾正低血壓，強化利尿，改善呼吸及循環衰竭等，及時處理好各項并發癥是提高搶救成功的關鍵。②搶救嚴重毒物中毒患者應盡早行血液灌流聯合血液透析治療。經初次治療后，能夠顯著降低血液中的農藥含量，但已經進入組織的農藥會繼續進入血液循環，導致中毒反復發作，可使臨床癥狀好轉后又再次加重。所以應該根據病情需要進行多次血液灌流聯合血液透析治療，防止癥狀復發，改善患者預后。病情輕者血液灌流治療1～2次，病情特重者需增加次數[3]。③灌流器開始灌流前應該充分肝素化，這是預防凝血的重要環節。肝素用量偏大，容易造成出血，用量不足又會造成灌流器或透析管路凝血。因此臨床上應根據患者個體情況，在血凝指標監測下掌握好準確的肝素用量。④治療有機磷中毒應及時給予抗膽堿能及膽堿酯酶復能劑。血液灌流不能恢復膽堿酯酶的活性，故不能替代膽堿酯酶復能劑，但體內的有機磷被活性碳吸附，磷?；憠A酯酶的產生減少，膽堿酯酶的活性較易恢復[4]。

對于脂溶性以及與蛋白結合的藥物或毒物及中、大分子物質，血液灌流清除效果佳;而對于水溶性、小分子、與不同蛋白或血漿其他成分結合的物質，采用血液透析清除效果好。同時血液透析也能糾正水電解質紊亂以及酸堿平衡失調。兩者聯合應用能夠取長補短，快速、有效、徹底清除血中的毒物及其代謝產物，顯著的提高有機磷農藥中毒患者的搶救成功率。

［1］張曉光.血液凈化治療重癥藥物中毒的臨床療效分析［J］.中國血液凈化，2004，3（4）:224-225.

［2］湯偉光，李忠林，黃秀娟，等.血液透析串聯血液灌流搶救急性重度中毒患者30例臨床體會［J］.中華腎臟病雜志，2001，17:15.

［3］張留印，劉寅，趙輝.急性有機磷中毒臨床搶救及預后分析［J］.中華現代臨床醫學雜志，2003，1（5）:332-333.

［4］張亞榮，劉永泉.血液灌流治療重度有機磷農藥中毒臨床分析［J］.中國血液凈化，2002，1（2）:15-17.

2012-08-31